尤洋，赵永华 指导：刘敏

1.澳门科技大学中医药学院，澳门 999078；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

刘敏教授系广州中医药大学第一附属医院内分泌科主任医师，教授，博士研究生导师。刘教授仁厚敦敏，广师求益，先后受教于伤寒名家陈瑞春、熊曼琪、姚梅龄教授及金匮名家、国医大师伍炳彩教授，醉心中医经典，临证擅用经方。笔者幸列门墙，侍诊年余，耳濡目染，获益匪浅。今不揣浅薄，撷要忝析刘教授乌梅丸治汗心法，就正于同道。

1 厥阴汗证理法

乌梅丸所治之汗，不脱伤寒六经。凡遇汗证，常有医家径取桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝加附子汤等，或有效如桴鼓者，或有用之罔效者，然六经为病皆可有汗，但厥阴之汗，非乌梅丸不能止。

言及厥阴，众所周知，从阴阳论：“两阴交尽，一阳初生”[1]，从六气论：“厥阴之上，风气治之”(《素问·六微旨大论》)，阴阳为六气之本，六气为阴阳之化，阴进阳退则寒生，阳进阴退则热长，阴阳往复之间则风气乃成。故知厥阴主证病机特点之核心理论即阴阳往复，动荡生风。风之生必由阴阳。阴处寒，阳处热，寒令气收，热令气胀，收则向内，胀则向外。阴阳往复，寒热交替，风气自生。阳疏阴布，水火调匀，寒热交替有序，则生和风；阴阳气不相顺接，往复无常，寒热交替无序则贼风动荡，风动木摇，变证蜂起。又水生木，木生火，故木动辄易同气相感水火之气，肝属木，为风木之脏，主藏血而内寄相火，性喜条达，功擅疏泄。肝体阴而用阳，其用易亢，其体易虚，阳升阴降，心肝在上，脾肾在下，故厥阴病之本质，刘教授归纳为“风、寒、热、虚、实”，太阴、少阴阴寒内盛，行至厥阴，本该由生发之少阳所输转接续，由于阴阳气不相顺接，太少之阴寒已极，初生之少阳未能敷布至阴寒地带而郁滞化热，阴寒趋下，阳热趋上，寒热各趋其极，故而造成心(包)肝郁(实)热，脾肾虚寒的上热下寒之象。

然后观厥阴汗之由来，因有三：一为风，一为郁热，一为虚寒。风为阳邪，其性开泄，腠理疏松，毛窍驰张，故若有汗，出之必畅通无阻，犹桂枝汤证汗出之因，荣弱卫强，卫气不共荣气谐和故尔。然后是心(包)肝郁热，里热迫津，蒸津外出。至于脾肾虚寒，是令阳虚无以化气，气虚不能固涩。又《灵枢·本脏》曰：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。肾阳主一身之阳气，又为水脏，合三焦、膀胱二脏以主津液，故肾阳虚衰，温煦失职，气化失权，必令玄府开阖失司，以致汗出。

2 厥阴汗证病案

以上所述，俱厥阴病固有之生理、病理(汗出之病理)，而并未言及厥阴汗证与太阳汗证、阳明汗证、少阳汗证、太阴汗证、少阴汗证之别。伤寒学家治汗，譬如太阳汗证多用桂枝汤、五苓散等，阳明汗证多用白虎汤、承气汤等，少阳汗证多用小柴胡汤、柴桂姜汤，乃或少阴汗证之四逆汤，均医者熟知常用之法。缘以上诸法，以桂枝汤为例，便有“汗多恶风脉浮缓”之指征[2]。至于厥阴汗证之乌梅丸，抑或太阴汗证之附子泻心汤，则绝少有人提及取用。盖寒热错杂之汗证，病因病机必错综复杂，辨证应用亦难。乌梅丸较之附子泻心汤，更于寒热错杂之外，多了一个“厥阴风”，故笔者取乌梅丸一方举例。

例1：刘某，男，43岁，2017年6月28日初诊。主诉腘窝出汗1月余，汗多，夜寐盗汗，汗凉，触之潮湿。自觉周身乏力、欲寐；平素不怕热，稍畏寒，自诉每年冬天，双下肢大腿以下肤冷如沃冰水伴流汗多，双手浸冷水后指端发白(不分冬夏)，去除诱因后可迅速缓解。偶稍头晕头痛，眠一般(盗汗)，口干口苦，欲饮温水，偶胸闷，时左下腹痛，痛必泻，泻后痛减，大便溏稀，黏腻挂厕，每天1～2次，畏食生冷、乳酪、辛辣。小便黄，尿道灼热，尿不尽，时尿频急，伴周身酸痛，以颈项、腰膝、足背为主，脱发。舌红稍胖大、边齿痕、苔薄黄、略腻、有裂纹，左寸稍浮、关弦细，右关弱、尺沉。辨证属厥阴上热下寒多汗证，治以乌梅丸加减，寒热并用，邪正兼顾，辛甘温阳，酸苦泄热，苦辛顺其升降。处方：乌梅、黄芪、白扁豆(炒)各30 g，桂枝、当归、红参片(另炖)、淡附子(先煎0.5 h)、黄柏各15 g，花椒、干姜、细辛(先煎5 min)各10 g，黄连5 g。7剂，每天1剂，水煎分2次服。

2017年7月31日二诊：诉工作忙未及时复诊，腘窝多汗已减过半(6成)，夜寐盗汗十去其七，乏力、欲寐、周身酸痛感明显改善(5成)，畏寒如前，双手浸冷水仍指端发白。不复头晕头痛，纳眠佳，腹痛、便溏改善(8成)。但口苦加重、尿道灼热未减，且咽喉隐隐有上火迹象，伴些微躁烦。已断药近20天，近1周症状见反复。舌红不复胖大，齿痕较前浅，苔不复腻，但更黄，仍见裂纹。脉仍弦细，右关仍沉。处方：乌梅45 g，黄芪、炒黄芩各30 g，细辛(先煎5 min)、桂枝、红参片(另炖)、黄柏各15 g，黄连、花椒、干姜各10 g，淡附子(先煎0.5 h)、当归各20 g。14剂，每天1剂，水煎餐后分2次服。并予外洗剂：淡附子(先煎0.5 h)、艾叶、桂枝、徐长卿各30 g，红花、花椒、细辛各15 g。5剂，夏天多沐浴。水煎成汤，待药汁温度适宜，于沐浴前浸泡双足，约5 min，另可着重以药汁搓敷双腘窝部3到5次。

2017年8月30日三诊：诉夜寐盗汗基本消失，精神明显转佳，腘窝多汗基本控制，但仍有肢节酸痛不适感，咽喉不复灼痛、口苦减、躁烦退、尿道不复灼热，仍稍便溏。并强调今次药后畏寒有改善，双手觉暖，浸冷水后指端不复发白。症状稳定，暂未见反复。舌淡红、苔淡黄、齿痕浅，脉仍弦，但沉细之象较前稍佳。

此后刘教授守方予乌梅丸加减，至9月中旬，转方小柴胡汤加味，患者病情稳定，一切向愈，多汗症告瘥。

例2：蒋某，女，52岁，2016年11月9日初诊。主诉绝经后半年头汗不断，夏秋之际上半身均有汗，及冬以头汗为主，每及汗后，必疲劳困重，恶风，时间不定，自觉有低热，未测体温。伴白带增多，色黄，有异味，外阴瘙痒，时有烧灼感，大腿近根部湿疹，手抓破后有渗液。曾于妇科就诊，先后内服炔雌醇三甲醚、甲羟孕酮、酮康唑、替硝唑等，外用小苏打水、洁尔阴、达克宁软膏等，均一时有效，但反复不愈。口干苦，唇干裂，口气重，有时口甜，口渴，有时喜饮凉水，有时喜饮热水，又或渴而不喜饮。平素畏寒，脾气较差，情绪易波动，易紧张，多怒。纳一般，眠不规律，多梦。大便不成型，大便后坐厕池中漂有油状物，小便稍黄，有泡沫，骚臭。舌暗红、苔薄黄不腻，边尖见齿痕，舌底脉络纡曲紫暗。脉弦涩而细，两寸稍浮而内斜，尺沉。辨证属经断前后厥阴多汗症(西医诊断为围绝经期综合征)，治以乌梅丸加减。处方：乌梅、炒白扁豆、黄芪各30 g，熟党参20 g，黄柏、当归、淡附子(先煎0.5 h)、白头翁各15 g，益母草、丹参、防风、细辛(先煎5 min)、桂枝、花椒、干姜各10 g，黄连5 g。7剂，每天1剂，水煎餐后分2次服。

2016年11月17日二诊：诉服上方4天后，头汗就有明显改善，同时恶风、疲劳感减轻，但仍觉有低热，诉两颧有潮红(上次就诊在上午，不明显)，白带减少，色仍黄，但异味已不似此前重，外阴瘙痒较前轻，湿疹仍有，渗液少，未新发。口干苦有改善，仍渴，现多欲饮温水，仍畏寒，脾气仍不佳，纳一般，眠较前佳，大便已成型，小便仍黄，但味已不大。舌暗红苔薄黄，舌边尖仍有齿痕，舌底脉络迂曲紫暗。脉弦涩而细，寸不甚浮，尺仍沉。

后守方月余，转桂附理中汤，患者病情稳定，心情愉快，汗出基本正常。

3 厥阴汗证辨析

取用乌梅丸治汗，难在辨证，何者当用之，何者不当用？刘教授认为，首先病应属厥阴，既符合心肝郁热、脾肾虚寒的病机，又具备上热下寒的症状(如在上的目赤、心烦、不寐、舌尖红，在下的久利、或大便稀溏、或腹部冰凉、手足不温等)，病变的部位从经络辨证又属于厥阴经的循行分布，即可考虑用乌梅丸。

然而以上症状繁复，逻辑发散，难以记忆。鉴于此，刘教授指出：如何把握诸多杂症？其实就是五个字：风、寒、热、虚、实。尤其是风，风为厥阴主气，风善行数变，或从热或化寒，时致虚时致实，内中变幻，波云诡谲，莫能就测，故诸症难以穷举，不一而足。譬如脾肾虚寒则可见大便稀溏不成形、久痢、腰以下凉等；心肝郁热的表现又可为脾气暴躁、五心烦热等。但临床也并非除此之外别无思绪，参考刘教授多年治病经验，另有两个好用易用的鉴别切入点：一是汗多(一般的厥阴病极少言汗，且汗不多)；二是病所，多循厥阴肝经所过，自下及上，诸如下肢痿痹、腘窝多汗、下阴湿冷、大腿根部红疹瘙痒、腹股沟疝、少腹肿、咽喉不适、口腔溃疡、双目红赤干涩瘙痒、颠顶痛等，均宜关联考虑厥阴病。

在厥阴多汗症发展过程中，多汗既为“风、寒、热、虚、实”这五因的结果，又可翻然为因，进而加重心肝郁热、脾肾虚寒以及风。《灵枢·营卫生会篇》：“夺血者无汗，夺汗者无血”，血汗同源，汗出伤血，血虚可生风；又心主血脉，周流一身，肝主藏血，贮蓄冲脉，伤汗则心肝失用。《丹溪心法》谓：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身之病，多生于郁”，气、血、痰、火、食、湿均可相因成郁，郁久生热，故令心肝郁热益重；又汗出常能伤阳，尤伤心阳、脾阳、肾阳为重，肾主一身之阳气，而中焦脾阳又主运化水谷精微，若脾肾阳虚，多必湿阻中焦而见盗汗，此盗汗多半非阴虚盗汗，而为脾虚湿阻盗汗或心血不足之盗汗。

［参考文献］

[1]刘方柏．厥阴病机症候识[J]．国医论坛，1986，1(4)：7-8．

[2]熊曼琪．伤寒论[M]．北京：人民卫生出版社，2000：114.