兰瑞，李亚娜，古春青 指导：武继涛

河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450008

视神经脊髓炎是一种与自身免疫相关的以累及视神经、脊髓为主的神经系统脱髓鞘疾病。该病好发于中青年女性，临床上常反复发作，致残率较高，是目前神经系统疾病中研究的重点。西医治疗该病以糖皮质激素、丙种球蛋白、血浆置换为主，根据患者的发病年龄、发作次数、严重程度，排除禁忌症后多配合应用免疫抑制剂治疗。临床观察发现，随着该病复发率的增多，视神经、脊髓损害逐渐加重，严重影响患者的身心健康。武继涛教授为河南中医学院第一附属医院脑病医院常务副院长，脑病医院介入科主任，师从全国名老中医郑绍周教授，从事中西医临床、科研工作30余年，治学严谨，擅长岐黄之术，采用中西医结合疗法治疗视神经脊髓炎收效颇佳。笔者随诊学习，现将其对视神经脊髓炎的认识及治疗经验介绍如下。

1 病因病机

根据该病临床表现，视神经脊髓炎当属于中医学痿证、青盲等范畴。武教授认为本病发病主责之于肾脾肝三脏，致病特点为本虚标实。肾为先天之本，肾精亏虚，不能滋养五脏，经脉骨肉失于濡养而发痿软无力。《灵枢·海论》中记载：“脑为髓海……髓海有余，则轻劲多力，自过其度，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”因此该病与肾密切相关。脾为后天之本，主肌肉，脾虚则运化失司，水谷精微之气不能濡养四肢而见肌肉痿软无力。早在《素问·太阴阳明论篇》中就有记载：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也，今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”李东垣的《脾胃论·脾胃虚实传变论》中也有云：“脾虚则肌肉瘦削”“脾胃之气即伤，而元气不能充，而诸病之所由生也”。目与肝关系密切，肝藏血，目得血而能视，足厥阴肝经连目系。《素问·五脏生成篇》中云：“肝受血而能视。”张景岳在《类经·诸脉髓筋血气溪谷所属》也有叙述：“肝开窍于目，肝得血则神聚于目，故能视。”《黄帝素问直解·玉机真脏论第十九篇》曰：“肝受邪，故闷瞀。闷，郁也。瞀，目不明也。”脾肾阳虚，精微不化不能滋养双目，或禀赋不足，肝肾两亏，精血不能上注于目，或肝郁气滞、血行不畅，致目窍失养则发为青盲。

该类患者临床上多见肾脾肝三脏虚损，脾胃功能虚弱或平素饮食不节损伤脾胃，水液运化失调，聚而成湿，停滞成痰，阻塞经络气机，每多夹瘀，或气血生化不足导致气无力推动血行成瘀，痰瘀交织蕴结，络脉壅塞。亦可见情志失调，肝脾不和导致气阻津停，血液运行滞涩成瘀。上述治之不当或误治导致日久郁而化热而见一派邪热交织征象。因此，武教授认为正气亏虚，肾脾肝三脏功能失健，痰、湿、瘀、热毒邪互结为主要病机，属本虚标实之症。

2 分期论治

2.1 急性期 在视神经脊髓炎急性发病期，武教授强调详细询问病史、查体，积极完善脑脊液相关检查、AQP4抗体检测、T淋巴细胞亚群等以明确诊断和病情，根据病情严重程度给予足量的糖皮质激素短期冲击治疗，依据病情需要配合丙种球蛋白静脉滴注或血浆置换。除此之外，临床上根据舌脉四诊合参正确辨证论治，给予相应的中药可起到增效作用，同时还可减轻激素副作用，最终达到事半功倍的效果。

该病急性期多见痰湿、瘀血、湿热毒邪等病理产物阻塞脉络，尤其是大剂量激素冲击时临床表现多见标实加重，此时武教授强调标本同治，侧重于祛邪以除标实，治以祛痰活血通络为法。该类患者临床症见：视物模糊、复视或视野缺损，双下肢无力，感觉减退，舌体胖大，舌质暗红，苔黄腻，武教授常以黄连温胆汤或四妙散为基础方加减。血瘀明显者加川芎、丹参、赤芍、红花、桃仁；痰湿重者酌加苍术、胆南星、泽泻以祛湿化痰；视物模糊者，加谷精草、沙苑子以补肝肾明目；大便秘结者，加炒枳实、厚朴、火麻仁、生白术、大黄以润肠泄热通便；心烦急躁易怒者，加柴胡、郁金、香附、合欢花以除烦解郁；双下肢无力，加用牛膝、杜仲、桑寄生补肝肾，强筋骨；临床上激素应用时多见食欲不振、脘腹胀满、嗳气，舌苔厚腻，久而不化者，武教授多喜用茯苓、白术、生薏苡仁、泽泻各30 g以健脾化痰，并酌加芳香醒脾药物如木香、藿香、砂仁、佩兰，消食之神曲、麦芽，并配伍厚朴、枳壳以行气；失眠多梦者酌加生龙骨、牡蛎、珍珠母、磁石、琥珀等重镇安神之品。《内经》中云：“治之以兰，除陈气也。”王冰注：“兰，谓兰草也……言兰除陈久甘肥不化之气者，以辛能散发故也。”

2.2 缓解期 病程进入缓解期，武教授强调以扶正为治疗大法，重视培补元气，喜用黄芪，用量可至90～150 g，以起到鼓舞正气、健脾益气之效。明《本草纲目》中记载：“耆长也，黄芪色黄，为补者之长故名……”张景岳曰：“黄芪，因其味轻，故专于气分而达表，所以能补元阳，充腠理，治劳伤，长肌肉。”现代药理研究发现，黄芪具有增强机体免疫及造血功能、改善代谢、抗应激等作用，临床应用正合“痿之重症，非大剂黄芪、党参不能起脏腑衰惫之气，勿惧黄芪腻滞蹇气”之意[1～2]。

根据病情辨证给予益气健脾、补肾养肝药物。临床辨证为脾胃虚弱者，以四君子汤或补中益气汤合玉屏风散为基础方以健脾益气固表。肝肾亏虚者，以右归丸为基础方。下肢痿软力弱、麻木者，加杜仲、牛膝、菟丝子、桑寄生；受累肢体畏寒发凉者，加桂枝、干姜、细辛、鸡血藤以温经通络；恶风者，酌加羌活、独活、防风以祛风散寒。缓解期仍视物模糊、复视者，治疗应以益气养血明目为主，以四物汤为基础方以养血活血，酌加枸杞子、菊花、沙苑子、青葙子等养肝明目之品。

若患者失治误治，多久病入络，且该类患者往往长期服用激素，血液多呈高凝状态。武教授善用入络搜剔、涤痰逐瘀力专的虫类药物，如水蛭、地龙、乌梢蛇、穿山甲、皂角刺、莪术等。

3 针药并用，加以心理疏导杜绝复发

针灸具有活血通络作用，配合中药内服往往较单用中药效果佳。武教授认为治疗该病针、石、灸法并用，配合适当的心理疏导可杜绝或减少疾病的复发，临证时多根据疾病的病情分期进行选穴配伍治疗。

急性期辨证选穴实施针刺泻实，辨证配伍取穴，主穴选用曲池、合谷、阴陵泉、丘墟、内庭、太冲。临床根据病情及兼证以辨证配穴。如湿热内蕴，舌体胖大，舌质暗淡，苔黄腻者，加地机、血海、足三里、丰隆；脾胃虚弱痰湿者，加丰隆、阳陵泉、足三里；尿潴留者，加关元、中极、三阴交；失眠者，加神门、内关、百会、四神聪。

在恢复期或稳定期应针刺补虚，根据治痿独取阳明之原则，选穴以手足阳明、足太阴经为主，主穴选用足三里、丰隆、关元、三阴交、太溪、合谷、委中。兼有肝郁气滞者，加太冲、合谷；肝肾不足者，加用肾俞穴、肝俞穴；兼有头晕不适者，加用百会、四神聪、内关等；脘腹胀满者加内关、公孙。

对于视物模糊、视野缺损、视力减退的患者，针刺相应眼周穴位配伍体针的应用临床效果更佳。中医针灸相关经典著作中对于青盲的记载，可追溯至《针灸甲乙经·春三十二》，该书中记载：“青盲远视不明，承光主之”。《针灸资生经·第六》：“盲阳、臣髑、上关、承光、瞳子髎，络却主青盲无所见”。穴选精明、球后穴、瞳子髎、阳白、承泣、四白、太阳、风池、翳风、足三里。

武教授认为督脉统理十二经脉之阳气，可疏通经气，上下贯通，填补真阳，定期督脉灸法可使阳气通达，扶助正气恢复，防止外邪侵入。此外，该类患者的心理健康亦应注意，心理疏导不容忽视，应密切关注其心理状态，给予有效的心理干预，缓解患者心理压力，促进病情恢复，提高患者生活质量。

4 病案举例

陈某，女，42岁，2015年5月11日初诊，以“肢体麻木无力2年余，加重伴右眼视物模糊、尿潴留4天”为主诉入院。患者于2年前无明显诱因出现恶心、呕吐，肩膀以下躯干麻木，就诊于当地医院，按颈椎病进行治疗，治疗过程中出现双下肢麻木无力，行走困难，行头颅及脊髓MRI平扫、脑脊液相关检查等诊断为脊髓炎，给予短期激素冲击治疗病情好转出院。2年来患者症状时有反复，求治于多家医院，病情时轻时重。4天前无明显诱因出现双下肢麻木无力，右眼视物模糊，胸腹部束带感，烦躁易怒，夜眠不安，尿潴留。为进一步治疗来河南中医药大学第一附属医院就诊。查体：体型中等，体重56 kg，测生命体征平稳，舌体胖大，舌质暗淡，苔白腻，脉弦滑。膀胱区膨隆。神经系统查体：右眼视野缺损，双下肢肌力0级，腱反射弱，颈6水平以下深浅感觉消失，双侧巴氏征(+)。入院后查颈髓+胸髓MRI提示C6-T7脊髓异常信号，头颅MRI提示视神经肿胀增粗。血AQP4抗体阳性。脑脊液常规、生化无明显异常，寡克隆区带阴性，血脑屏障破坏。右眼视野左下象限缺损，VEP提示右眼P100潜伏期延长、波幅降低。根据病史、症状、体征及相关辅助检查，西医诊断为：视神经脊髓炎；中医诊断为：痿证(湿热浸淫)。患者入院时尿潴留立即给予留置导尿，西医给予丙种球蛋白0.4 g/(kg·d)静脉输注连续5天，联合甲强龙500 mg 3天，240 mg 3天，120 mg 5天静脉滴注，后改用强的松片60 mg早晨顿服。同时给予补钾、补钙、保护胃黏膜等药物。以黄连温胆汤加减，处方：茯苓、白术、神曲、炒麦芽、生龙骨、牡蛎各30 g，川芎、赤芍各20 g，合欢花、陈皮、竹茹、酒大黄各15 g，黄连、清半夏各12 g，煨木香、桂枝、砂仁、厚朴花、甘草各10 g。10剂，每天1剂，水煎服。每天针刺中极、关元、阴陵泉、阳陵泉、足三里等，督脉灸法2周1次。

2015年5月25日二诊：患者视力模糊、肢体麻木好转，烦躁易怒明显减轻，查体：下肢肌力逐渐恢复至Ⅲ级，腱反射弱，颈6水平以下深浅感觉减退，视野缺损缩小，余体征同前。仍下肢痿软无力，给予健脾益气兼养肝肾。处方：太子参、白术、茯苓、山药、薏苡仁、黄芪、沙苑子、菟丝子、鸡血藤、首乌藤、炒酸枣仁各30 g，全蝎、炒僵蚕各15 g，砂仁、水蛭各10 g，远志、合欢皮各20 g，酒萸肉25 g。30剂，每天1剂，水煎服。21天后可自行排尿，拔除尿管。服药期间仍继续配合针刺、督灸治疗。服用上方2月来诊，患者精神畅，可自行缓慢行走，自觉双下肢轻微麻木，睡眠佳，舌淡、苔薄，脉沉细弱。继服上方治疗半年。随访1年无复发。

按：患者为中年女性，以肢体麻木无力、右眼视物模糊、尿潴留为主要症状，舌体胖大，舌质暗淡，苔白腻，脉弦滑等一派本虚标实，邪热交织，湿热浸淫之征象，治疗当以祛标实为先。先施以黄连温胆汤加减，方中黄连清热解毒燥湿；清半夏燥湿化痰、消痞散结；竹茹清热涤痰开郁；佐以茯苓、白术渗湿健脾以杜生痰之源；陈皮健脾燥湿理气化痰；砂仁、厚朴花、木香、神曲、麦芽以温中行气，健脾消食导滞；生龙骨、牡蛎镇静安神；“治痰必降其火，治火必顺其气”，加入川芎、赤芍、酒大黄、合欢花行气活血、理气开胃活络；桂枝温散行痰；甘草调和诸药。全方配伍严谨，共奏清热涤痰、宁心安神之功效。10剂之后，痰热渐去，脾、肾、肝亏虚尽现，故调整方药为先后天同补，给予太子参、白术、茯苓、山药、薏苡仁、砂仁健脾和胃、调补后天之本；黄芪大补元气；沙苑子、菟丝子、鸡血藤、首乌藤、酒萸肉滋补肝肾，填精益髓，活血通络，同时明目固精；久病多入络生风致瘀，加入全蝎、炒僵蚕、水蛭等虫类药物以搜风剔络、涤痰逐瘀之品；辅以远志、炒酸枣仁、合欢皮宁心安神解郁，本方补开有度，同时配合针刺、督灸等综合治疗，促进整体病情恢复，取得良好效果。

［参考文献］

[1]马俊杰，司红莉．黄芪药理作用与临床研究纂要[J]．中医药学刊，2003，21(6)：904-905．

[2]吴发宝，陈希元．黄芪药理作用研究综述[J]．中药材，2004，27(3)：232-234．