张婧茹 ，魏志军

1.广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518000；2.深圳市中医院，广东 深圳 518000

里急后重作为一症状，指腹痛窘迫，时时欲泻，肛门重坠，便出不爽之意[1]。里急者，腹中不宽快也。未大便之前出现下腹部不适、腹痛，而欲大便时则迫不及待，谓之“里急”；大便时有窘迫感，排出时不畅，肛门沉重下坠，且便后仍有大便未排净的感觉，谓之“后重”。《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”所谓下迫，即指急欲大便而又排便不畅的窘迫感。《素问病机气宜保命集·泄泻论》曰：“暴注者，是注泄也……下迫者，后重里急，窘迫急痛也。”《类经·疾病类》注云：“下迫，后重里急迫痛也。”明·龚廷贤《万病回春》解释暴注下迫说：“暴注，卒然泻也。下迫，里急后重也。”所以，“里急后重”证名与《内经》的“下迫”证名有异曲同工之意。今不揣浅陋，对里急后重的中医诊疗浅析如下，望同道予以斧正。

1 病症溯源

里急后重一词出自《难经·第五十七难》，其曰：“大瘕泻者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛。”《万病回春》曰：“大瘕泄者，里急后重也。”而对大瘕泻的理解，后人则有多种解释。①指痢疾。痢疾是以大便次数增多、腹痛、里急后重、下利赤白脓血为特征的疾病，是夏秋季节常见的疾病之一。《内经》中称为“下迫”。《金匮要略》称“下利”，包含泄泻和痢疾两病。《诸病源候论》分为赤白痢、脓血痢、血痢、热痢、久痢、休息痢、五色痢。孙思邈称痢疾“滞”，指大便闲滞不利而言。《剂生方》首先提出痢疾的名称，把泄泻与痢疾分开论治。以后医家提到里急后重时，则多见于痢疾的论治当中。②由肾虚所致类似痢疾的阴虚病症。《医贯·痢疾论》说：“又有一等阴虚似痢者，即五泄中大瘕泄者是也。……里急后重，悉似痢疾。”③五更肾泄。《罗氏会约医镜·杂证》说：“大瘕泄者，即肾泄也，每在五更明之时。”④热泄。《杂病源流犀烛·泄泻源流》：“大瘕泄者，里急后重，……即寒湿而变为热泄也。”⑤腹有瘕聚。

在古代文献中，里急后重是痢疾的典型症状，而现今可见于多种疾病的临床表现中，可由于乙状结肠和直肠受到刺激而引起，可以是炎症的原因，也可以是解剖、病理等因素所致。例如现代医学中的直肠炎、肛隐窝炎、痔疮炎症期、直肠黏膜内脱垂、直肠前突症、泌尿道感染、急性阑尾炎、盆腔脓肿、输尿管结石、乙状结肠冗长、女性盆腔脏器下垂、肠道肿瘤[2]均可出现不同程度的里急后重表现，重者严重影响患者的睡眠与生活质量，这些患者通常以此作为主诉而就诊，然而不能就此而采用同一治法，应根据不同的疾病，选择不同的治疗方案，对证治疗。

2 发病之因

《临证指南医案·湿》曰：“酒客中虚，粤地潮湿，长夏涉水，外受之湿下起，水谷不运，中焦之湿内聚。治法不以宣通经腑，致湿阻气机，郁而为热，至脾胃不主运通，水湿横渍于肌肤腠理之间，二便不爽，湿热浊气，交扭混乱。”指出本病之因不外乎外感湿热，由于岭南湿热偏盛加之人们工作紧张、作息无序、饮食不节和不良排便习惯等原因，则易出现里急后重这一排便时异常反应。《湿热病篇》云：“湿热之邪，从表伤者十之一二，从口鼻入者十之八九。”《脾胃论》云：“湿热皆由饮食、劳倦损伤脾胃，乘天暑而病作。”同时，七情不和，忧思郁滞，气不行水，聚而成湿，湿郁化热，阻滞气机，致大肠传导失司，出现里急后重之症；以及本患便秘，又妄用泻药加重脾胃损伤，脾失健运，致湿热下注而成里急后重。

临床上，除了见于青年人的肠炎、菌痢等病易见此症外，年事高者较为多见，性情抑郁者多为女性，与多疑善感、恐癌心态相关[3]。此外，直肠肛门周围手术也可引起此症，混合痔外剥内扎术后，在内痔结扎线尚未脱落时，可刺激肛管产生便意，出现里急后重；高位肛瘘切开挂线术，在橡皮筋脱落初期，可由于勒断部分肛门的肌肉，常常出现里急后重感；复杂性肛瘘术后，瘢痕较大可引起肛门里急后重[4]；PPH术后出现里急后重感，其主要原因是操作平面过低，也可能与吻合口炎症、直肠牵拉反射有关[5]。故本症之发，多与外感湿热，膏梁酿积，忧思郁滞，手术刺激有关。

3 病机关键

《景岳全书》曰：“凡里急后重者，病在广肠最下之处，而其病本，则不在广肠，而在脾肾。凡热痢、寒痢、虚痢皆有之，不得尽以为热也。盖中焦有热，则热邪下迫中焦；有寒，则寒邪下迫脾肾；气虚则气陷下迫。欲治此者，但当察其所因，以治脾肾之本，则无有不愈。”广肠，指包括现代医学解剖的乙状结肠和直肠两部分的肠段。《证治要诀》曰：“广肠，言其广阔于大小肠也。”在乙状结肠言可里急，在直肠言后重。外邪所致的里急后重，每便后得减；凡虚病的里急后重，多便后不减；气虚、气脱者，里急而频见污衣；气陷者，后重而便后转甚，亦或是肛门坠胀，甚则脱肛；阴血虚者，每虚坐努责。因此，里急后重病本在于脾肾虚弱，脾肾阳虚，肝气郁结；病位则在广肠，湿热粘滞缠绵，气血邪毒凝滞其中而致病，故此寒热虚实皆可发病。

肛门经络是机体气血运行的主要通道[6]。肛门位于大肠末端，肺与大肠相表里，肺主一身之气，肝主疏泄，肝气犯脾，脾失运化，加之经络损伤，气机逆乱，合而致大肠传导失司，引起里急后重。再者，患者素体湿热蕴结，阻遏大肠气机而见里急后重，是故本病病位在肛门，与肺肝脾有关。综上，脾胃先伤，复因湿热下迫于肠，气血不畅为其病机关键。

4 临床治疗

历代先贤对于本病的治疗论述颇多。《沈氏尊生书·脾病源流》提出予八正散加木香、槟榔通之，次以天水散顿服治疗。《儒门事亲》则曰：“先宜清剂、寒剂夺之，后以淡剂、甘剂分之。或茎中痛亦然。”《医宗必读》提到用承气汤治疗。在治则上，刘河间强调，后重则宜下、腹痛则宜和，以及行血则便自愈、调气则后重自除等原则。调气是调理大肠之气滞，鼓舞脾胃之气机。《景岳全书》则曰：“然调气之法，如气热者凉之则调，气寒者温之则调，气虚者补之则调，气陷者举之则调，必使气和，乃为调气。行血之法亦然。”为此，针对里急后重的不同病机类型，选用不同的治则方剂辨证施治。具体辨治上，湿热者，可以清热利湿，佐以调气为治法，方选芍药汤加减；寒湿者，以温化寒湿、调气和血为治法，方选胃苓汤加减；气滞者，以理气化滞为治法，方选木香槟榔丸加减；气虚者，以补气固涩为治法，方选补中益气汤加味；血虚者，以滋阴养血、清热止泻为治法，方选黄连阿胶汤加味。

5 临证心得

5.1 宣上达下 肺主一身之气，为水之上源，主宣发，通调水道，输布津液，若肺之气阳亏虚，肺失温养鼓动，可导致肺气宣发障碍，临证称为“肺气不宣”。在临证中，很多慢性肠炎患者经中西医药物治疗后，腹痛、腹泻等症状明显缓解，但往往里急后重迁延难愈，甚至加重，此时其主要病机常常转化为气滞大肠。基于“肺与大肠相表里”的理论，条达气机尚可宣降肺气，促进脾胃升降功能恢复，在临床上采用宣上达下法治疗本症，疗效显著。笔者在临床辨证的基础上选用归肺经的薤白配白芷，用于寒证或热象不明显者；苦杏仁配桔梗，用于热证者。意取白芷、桔梗上行，宣泄肺气于上；配薤白、苦杏仁既能宣肺，又能苦降于下，肺气一开，气机调畅，则后重自除。同时对于热证者，常用鱼腥草、桑白皮、白头翁、马齿苋、黄芩、黄连、黄柏、槐角、地榆、酒大黄等药物。对大肠有热较轻者，可从肺中解，“治上焦如羽，非轻不举，”小剂量鱼腥草、桑白皮、地骨皮、黄芩即可清肺热以解大肠之热。白头翁、马齿苋专清大肠之热，针对大便带黏液、或赤白相间者疗效更佳。热重者可酌情加用小剂量黄芩、黄连或黄柏分清上、中、下三焦之热，且均有清大肠湿热之功效，特别适宜治疗大便黏腻、排出不畅、便不尽感、里急后重者。槐角、地榆为引经药，引药入大肠经，入血分，对于大便干硬、排除困难，甚至虚坐努责、便鲜血者疗效佳。

5.2 升托消补 对于缠绵难愈的里急后重患者，病邪已伏，应首先重视疾病本身的传变规律与连续性，再利用伏邪伏于三阴，转出少阳，发于三阳以及伏邪自内而外，由营血透气分传卫分的传变特点，为缓解此症提供新的临床思路。强调以补为先，扶正治本，温阳益气；其次，升举阳气，托邪外出，以达卫表；同时，兼顾清热利湿、活血行气以达缓急消胀之功。

5.2.1 补肺升肠 里急后重多因气滞而致阳气不得宣通，故要除里急后重当重在宣通阳气。肺与大肠相表里，因此常引起大肠阳气虚衰，排便功能失调，导致里急后重，便意频繁，肛门坠胀不适感。笔者主张以补为先，补肺升肠，薤白是通阳除里急后重之要药，配合桂枝之温，葛根之升，此外补肺选用黄芪、党参、葛根、升麻、甘草。

5.2.2 健脾升胃 脾胃为气机升降之枢纽，脾气宜升，胃气宜降，浊气不降则精气不升。叶天士强调“脾宜升则健，胃宜降则和”。白术乃健运脾脏之要药，笔者健脾常用白术、太子参、山药、薏苡仁、炙甘草、炮姜之属；降胃燥湿常用陈皮、姜半夏、茯苓；抑酸护胃常用鸡内金、郁金、海螵蛸、瓦楞子、浙贝母。其次，应当注重清阳之升发，常用葛根、升麻、柴胡升举阳气，以达托邪外出之功效。

5.2.3 温肾助阳 由于肾阴和肾阳是各脏阴阳之根本，故在肾的阴阳失调时，即会因此而导致其他各脏阴阳的失调。反之，其他各脏腑的阴阳失调，日久亦必累及于肾，损耗肾中精气，导致肾的阴阳失调。且肾开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主；里急便频、肛门后重感无不与肾脏温煦无权，封藏失司相关。温补肾阳常选用肉桂、附子、干姜、吴茱萸。

5.2.4 清热利湿解毒 肛门坠胀辨证为湿热证型者居多，患者常伴排便不尽感，口中黏腻，脘腹胀满，头身困重，苔白腻，脉濡缓。笔者常用苍术、藿香、紫苏叶、厚朴、陈皮、法半夏以行气燥湿。若伴有肛门灼热不适、甚至坠痛难忍、口渴怕热、舌质红、苔黄、脉滑数，可用酒大黄、当归、鱼腥草、桑白皮、白头翁、马齿苋、猫爪草、黄芩、黄连、黄柏、以清化大肠湿热兼清热解毒。

5.3 厚肠坚阴 “肠厚”一词首见于《灵枢经》(卷七)，岐伯曰：“皮厚者脉厚，脉厚者大肠厚。”《寓意草》云：“脏气久虚，清气久陷，既服甘温升举矣。水谷易混，既用养脏厚肠矣。鹿角霜一味，所谓惟有斑龙顶上珠，能补玉堂关下缺者是也。”可知厚肠乃固本之道，且为治肠病之必需。临床上，多数里急后重感患者表现有便意频，便时有窘迫感，排出时不畅，肛门沉重下坠，且便后仍有大便未排净、甚至肛门灼热刺痛感的感觉，并多伴有大便失调、大便细小、稀烂粘腻。此系气阴两虚之证，气虚乃下陷，阴虚乃火旺。治当益气升举，厚肠坚阴。明代贾所学著《药品化义》(卷九)提及黄连曰：“入香连丸，祛肠中积滞，有厚肠之功。”黄连苦寒坚阴，乃厚肠之良药，但应警惕其苦寒败胃之性，因此笔者临证常用小剂量，短疗程，个体化运用黄连0.6～3 g，配合党参以顾护中焦，并将口干、口渴、纳差作为停药指征。

此外，笔者临证常用党参以益气滋阴，黄芪以提气补虚，葛根以滋阴升肠，熟地黄以补血填精，鹿角霜以补虚助阳，诃子以涩肠下气，当归配阿胶以补血坚阴，人参配当归补气血以缓急、乌梅配甘草以酸甘化阴。大便失调者可酌情加用莲子、芡实、赤石脂、石榴皮、炮姜、干姜、肉桂、附子等。

6 病案举例

邱某，男，67岁，2016年8月就诊。患者里急便频2年，平素便意频繁，窘迫感明显，日如厕5～6次，排除不畅，时有虚坐努责，大便细小，大便粘腻，便后不尽感，肛门坠胀不适，排便困难，且伴有肠鸣、腹部不适、口干、口唇部溃疡、纳眠差，小便调，舌尖红、苔白腻，脉濡细。2016年肠镜检查：直肠炎，肛乳头肥大。诊断：直肠炎，肛乳头肥大。辨证：湿伏太阴，下迫于肠，兼气阴两虚。处方：党参、葛根各30 g，炒白术、淡竹叶各20 g，薤白、阿胶、炮姜、当归尾、肉桂、厚朴各10 g，黄连、酒大黄各1 g，甘草3 g。均为免检中药颗粒，7剂，每天1剂，温水冲服。嘱患者首剂用黄连、酒大黄各1 g，若仍有排便不畅继续维持用量，若排便不畅缓解可将用量减半，后维持用量。1周后复诊，里急便频好转，排便日3～4次，大便偏烂，口腔溃疡愈合，肠鸣，腹部偶有不适，纳差，舌淡、苔白腻，脉濡细。调整处方：上方去党参、黄连、淡竹叶，酒大黄减量至0.3 g；加太子参15 g，桂枝5 g，附子6 g，鸡内金、山药各20 g。继服14剂。2周后复诊，里急便频明显好转，排便较顺畅，便后不尽感缓解，守上方14剂。三诊患者自诉大便每日1～2次，易解，排便不尽感消失，肛门无坠胀不适，纳可。守上方7剂，隔天服1剂。1年后随访患者未再复发上症。

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