姚姝，贾英杰，于建春

1.天津中医药大学研究生院，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300000

近年来，随着研究的不断深入，综合治疗和个体化治疗已经成为肿瘤治疗的主要趋势[1]。中医药作为综合治疗中不可或缺的一部分，已经渗入到肿瘤治疗的各个阶段。《恶性肿瘤中医诊疗指南》提出了5种中医治疗模式，包括单纯中医治疗模式以及与手术、放化疗、靶向等治疗同时或序贯进行的“防护、加载、巩固、维持”4种治疗模式[2]。然而，无论是以何种方式参与，中医药之所以能在恶性肿瘤的治疗中占有一席之地，疗效是核心，辨证论治是精髓。但不可否认的是，不同的医生治疗的疗效存在差异，而疗效亦是临证能力的直接体现。鉴此，为探索临证抗癌新策略和方法，建立合理临床思维模式，提高临证辨治能力，笔者提出恶性肿瘤的“动态辨治”说，并试从以抓“辨治节点”为要的角度进行具体阐述和诠释。

1 恶性肿瘤临证之难

《医学正传》云：“大凡腹中有块，不问积聚癥瘕，俱为恶候，切勿视为寻常等疾而不求医早治……”恶性肿瘤素为难治之病，相较普通疾病而言：①更为凶险：据2015年《肿瘤登记中心年报》报道[3]，全世界每分钟有6人确诊为癌症，同时有5人死于癌症，死亡率极高，自2006年开始，已成为我国死亡原因的首位病种。②更为复杂：“盖积之为义，日积月累，匪朝伊昔”(《医宗必读》）。其为多种因素长期作用积累的结果，往往多脏同病，多证交错，虚实夹杂。在晚期非小细胞肺癌的研究中[4]指出，其临床表现以复合证为主，以三证组合、四证组合、两证组合为常见组合形式。③更为多变：异质性是恶性肿瘤的特征之一，同一肿瘤中可以存在有很多不同的基因型的细胞，同一种肿瘤在不同个体身上可表现出不一样的治疗效果和预后，侵袭和转移是恶性肿瘤最本质的表现，是其最显著的生物学特征[5]。肿瘤疾病影响因素复杂，易传变且预后转归变化多端。

诸如此类，致使恶性肿瘤临证辨治十分棘手。①不确定性：首先是病因病机及传变机制的复杂以及证侯的动态变化，而致治疗时常有不确定的因素；其次是病情凶险且发展迅速，中医常作为辅助手段参与，影响因素多，预后及疗效常不明确。②矛盾性：中医用药常以药之偏性纠病之偏性，而病邪却少有纯性，恶性肿瘤证候错杂，正虚与邪实并见。《内经》云：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。”扶正又恐敛邪，攻邪恐伤正，常需权衡。目前关于恶性肿瘤中医病机治法学的研究较多，但仍缺乏临证思维的相关研究，而临证思辨能力是解决临证难题、取得疗效的关键。

2 恶性肿瘤动态辨治说

面对恶性肿瘤这一复杂难治之病，静止化、单纯化、标准化辨治可能难解或不解。“穷则变，变则通”，在无法把握时，为何不用以动制变的“运动战”，在运动变化中来求解，或许可走出破敌之机。正如《吕氏春秋》所云：“流水不腐，户枢不蠢。”为应对临证辨治中的困惑和难题，笔者提出动态辨治说，强调以动态变化的思想看问题，注重整体的变化与发展，根据治疗反馈，及时调整，擅于变通，或在动中抓准时机，以求得生机。

动态思想由来已久，动态观是中医理论的特色之一。《内经》中大量内容体现了动态思想。《素问·气交变大论》云：“善言化言变者，通神明之理。”强调了把握疾病动态变化的重要性。《素问·玉机真脏论》中亦有“病必传行”“治于传”的观点。《伤寒杂病论》“知犯何逆，随证治之”之辨证论治原则是《内经》动态变化思想的具体体现和发挥。动态观及动态治疗的思想散在于中医辨治疾病的各个方面，现代学者对《内经》及《伤寒杂病论》中动态思想的研究虽较为丰富，指导临床运用却较为抽象未成体系。至1986年柯雪帆[6]在《中医辨证学》中率先明确总结提出动态辨证：即根据疾病的动态变化去辨证分析，把握其发展趋势，并指导治疗的辨证方法，既重视“动态”也强调“辨证”。然临床上“辨证”是为“治疗”服务的，“治”是目的，“辨”只是手段，“动态辨治”，虽与柯氏所提仅“证”和“治”一字之差，但其内涵和思想却大有不同。

动态辨治，顾名思义是动态辨证和动态治疗的统一，其主旨有二。一是动态，重视疾病变化转归的客观规律，以恒动的观念视辨治疾病为一个动态变化的过程。二是辨治，着眼其变化的节点，重视把握治疗的节奏，从而将其规律应用于临床的遣方用药。《素问·六微旨大论》云：“非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏，是以升降出入，无器不有。”又云：“何谓邪乎？……变化相薄，成败之所由也，成败倚伏生乎动，动而不已则变废作矣。”气的升降出入，不断运动构成了人体各种生理活动，疾病亦在运动变化中产生。肿瘤即是相关病理过程持续或断续发展变化的结果，其发生发展是一个动态变化的过程。“人”和“病”的恒动性决定了“治”的动态性。动态辨治注重观察疾病演变转归的变化趋势，根据患者治疗反馈及时调整，抓主要矛盾和矛盾主要方面，在辨证中动态治疗，在治疗中逐步明确辨证。其要义是在辨证论治“随证治之”的基础上，进一步强调“病”“人”“治”三者在客观进程中的恒动性，即“治”的灵活性，重在动态观察审证分析，重在因机而变遣方调药，因人因时因势主动施治。笔者将其概括为：知其欲变，随变治之，知其所变，因变治之。

3 恶性肿瘤的动态辨治以抓辨治节点为要

《素问·移精变气论》云：“变化相移，以观其妙，以知其要。”在关注“动”和“变”的同时，还要注重辨识动态变化趋势的阶段特征，把握一个“态”字，分析其状态、常态、变态、形势、态势等。为与之相应，笔者以临证实践为基础，又提出辨治节点说。辨治节点是疾病变化过程中反映证候发展规律、证候演变特征、变证规律、用药反应规律等客观存在的关键环节点，必须经过动态辨证识别和治疗反馈而确立，是动态辨证的结点，是动态施治的靶点。其要义不离“动态”二字，其核心是因机而变地施治，其目的是个体化的精准治疗。并强调在时间轴上把握疾病发展变化的节奏，在正邪虚实转变的节点上把握疾病发展变化的趋势，其是具有一定特征的辨治的切入点，是辨治的关键和重要阶段。《素问·天元纪大论》云：“物生谓之化，物极谓之变。”疾病在发展变化过程中到一定的阶段就会“变”，或向愈，或恶化。若能在“变”之前有所察觉，随其变化而调整用方用药，或乘势击之，或截断其势，或顺势而为，或因势利导，才能已病防变、已变知变、随机应变，这种因其变化而调整施治的时机点就是辨治节点。是故，动态辨治以抓辨治节点为要，即抓辨治节点是临证提高疗效的重要方法。故在恶性肿瘤临证运用中要抓正邪变化、证素变化、舌像变化的节点调整施治，现具体论要如下。

3.1 正邪变化是恶性肿瘤动态辨治的首要抓手 恶性肿瘤是正虚邪实之病，正邪变化是其根本矛盾，先是正气虚损，病邪亢盛，客邪留滞，“正气不足，而后邪气踞之”；再是有形之物盘踞于中，无形之气必耗于外，癌邪盘踞，正气乃伤。如此恶性循环，正邪变化贯穿疾病始终，直接反映了“人”和“病”的斗争结果，是恶性肿瘤动态辨治的首要抓手。景岳有云：“治积之要，在知攻补之宜。”正邪相搏，是长期动态变化的过程，正邪变化决定标本关系和治疗主次的变化，是攻补权衡的关键。

在正邪动态变化的过程中，两者矛盾的主要方面发生或即将发生改变，需要调整治疗重点的时机即为辨治节点。一方面，“人”和“病”可随时间的推移，在相互斗争中发生正邪盛衰消长变化，从而需要改变“治”的策略。如《医宗必读·积聚》论曰：“初者，病邪初成，正气尚强，邪气尚浅，则任攻；中者受病渐之，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔久，邪气侵凌，正气消浅，则任受补。”另一方面，随着“治”的进行，“人”和“病”均可因前期治疗而受到影响，正邪关系和攻补之宜也在变化，反过来“治”亦当随其变而变，呈动态辨治的过程。譬如在动态辨治肺癌时，若见其人咳痰喘满、痰多色黄、舌苔黄腻、大便不通等，标邪为矛盾主

要方面时，虽虚却恐误补助邪，常先宽胸涤痰散结、通腑泄热，给邪出路；待随着治疗进行，大便得下、痰湿得化、热毒得排、舌苔退去，断邪实退也，随正邪变化在正虚邪暂退之节点，当及时调整治疗重点，助正抗邪。另外，正气不足之人，脾胃之气也常不足，因虚致郁久而常化火，虽知患者气血虚弱当重补，然脾虚不运或有虚火则虚不受补，补益之品多甘温，补之不慎则易出现药力滞而不达而碍胃、助邪等。紧抓正邪变化趋势，虚不受补就应“动”补，斡旋中焦，常先配合调气解郁，健脾和胃、化湿导滞以运脾调气，再渐补气养血滋阴，从小剂量开始试探，动态加减补益药物，依其脾气是否健运、受补与否、受补程度，揣测辨治节点，渐加或时加时减，稳中求进，“以知为度”。除此之外，正邪关系亦可因西医治疗的干预而发生变化，手术、放化疗等虽折邪却亦伤正，随着西医治疗手段的介入，辨治的重点也各不相同，术后、放化疗后患者元气大伤常呈一派虚像，正虚为矛盾主要方面，治疗就当以扶正补虚为主；而随着治疗的调理，正气渐复，正邪关系就当重新审视，治疗重点亦当随即改变。为此，从宏观整体的角度出发，把握正邪变化的趋势、权衡正虚与邪实的主次缓急，才可决定攻补之宜。正如《孙子兵法》所云：“水因地而制流，兵因敌而制胜，故兵无常势，水无常形，能因敌变化而取胜者，谓之神。”是故，以正邪变化为动态辨治的首要抓手，稳抓辨治节点：运脾助补，以调代补，先运再补，边运边补；攻补兼施，屡攻屡补、屡补屡攻、以平为期，灵活遣方调药施行动态攻补之治。

3.2 证素变化是恶性肿瘤动态辨治的关键抓手 证候是疾病过程中某一阶段或某一类型的疾病本质的反映，随着疾病时空的转换与更迭，证不是一成不变的，而是始终处于动态变化之中，证候的这种动态变化具有渐进性、连续性、易变性和多向性[7]。而证候要素是病机的基本要素，是疾病发展变化传变中的最小单位[8]，是某一阶段矛盾的主要方面。证素变化的累积能反映疾病的本质变化，因此证素变化是恶性肿瘤动态辨治的关键抓手。

3.2.1 恶性肿瘤基本证素权重变化时是辨治节点 据相关研究认为，正气内虚是癌瘤发生发展的内在因素，毒是癌瘤发生发展的特异性因素，瘀是癌毒发生发展的重要因素，虚、毒、瘀致虚实夹杂是肿瘤的基本证侯要素；三者相互交织，互为因果，相互影响，虚毒瘀的权重决定了矛盾的主要方面，亦决定了扶正、解毒、祛瘀等治法的比例[9～10]。恶性肿瘤基本证素权重变化时是辨治节点。一方面，随着病情的进展，恶性肿瘤早、中、晚期虚毒瘀的权重不断发生变化：早期多以邪实为主，此时虚并不是矛盾的主要方面，就当以解毒祛瘀为主兼以扶正；而到中晚期正气亏虚、虚实夹杂，就当考虑其证素的权重变化，权衡轻重，灵活调整用药比例。另一方面，不同的治疗手段亦会导致基本证素权重的变化。如在对肺癌患者化疗前后中医证候特征的研究中表明，化疗前中医证候以实证为主，亦见虚实夹杂；化疗后实证减轻，而瘀证及虚证明显加重，其中血瘀证增加30%，虚证增加50%[11]。可见西医治疗手段的参与(包括手术及放化疗等），都会对证素产生重要的影响，可以想见中医治疗也会有所影响。治疗前后虚毒瘀之侧重、权重各不相同，其矛盾主体不断交替变化。为此，在治疗上常分期治疗，根据虚、毒、瘀之权重，在治疗前后动态施以扶正、解毒、祛瘀之大法，灵活调整方药力量侧重比例，以主动调控病变趋势。

3.2.2 恶性肿瘤不同具体证素变化时是辨治节点 除虚毒瘀外，不同的肿瘤又有其证素的侧重，包括病位证素和病性证素。譬如肺癌病位主要在肺、在上焦，病性常以痰、湿等变化为主，“肺与大肠相表里”，两者同病是常见转归；而乳腺癌则常以肝郁、气滞、脾虚、湿盛、食积等变化为主，常责之肝脾。不同证素的交替、转化是一个动态变化的过程，病位证素变化主要有：由表入里，由腑到脏；自上而下，自气而血；五脏之间，相乘相侮三种变化；病性证素变化主要是虚实、寒热变化；虚主要有阴阳、气血虚，实主要有瘀血、毒聚、痰、湿、水、饮、食积等；寒热则有内外之分。《周易》云：“知几其神乎！……几者，动之微。”机，为事物初漏苗头之先兆。动态辨治时就当知其传变之先机，因机而治。而证素又是疾病传变的最小单位，故恶性肿瘤不同具体证素变化时亦是辨治节点。譬如动态辨治乳腺癌时，除虚、毒、瘀证素外，肝郁、脾虚是其个性化的具体证素；在肝郁气滞以疏肝理气为主的治疗中，若患者初现口苦，苔黄等热象时，当知肝郁久可化火，当酌加黄芩等苦寒清热之药；而当患者初露大便稀，食欲不佳等脾虚之先兆时，一方面须知苦寒败胃易伤脾胃之气，当酌减苦寒清热之药；另一方面，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，当酌加茯苓、白术、鸡内金等健脾和胃之药。诸如此类，随矛盾主体的变化，抓其证素变化的节点，动态调整针对各具体证素治疗(理气、清热、健脾、燥湿等)的用药比例。

3.3 舌象变化是恶性肿瘤动态辨治的重要抓手 舌象乃阴阳、虚实、正邪之候。《医门棒喝》云：“观舌本可验其阴阳虚实，审苔垢即知其邪之寒热深浅。”以舌质变化辨癌毒由气入血、由浅入深的变化过程，以及机体气滞血瘀的郁结情况。舌苔由脾胃之气蒸化胃中食浊而生，苔之有无，常反映胃气之强弱；苔之厚薄、色质常反应邪之寒热、进退。正如《辨舌指南》言：“苔垢薄者，形气不足，苔垢厚者，病气有余。”舌象的变化常能直观反映证素的变化，反馈治疗之效果，舌质舌苔互参，动态分析其中变化，当可揣测是否已到转方调药之时机。是故，在恶性肿瘤临证时，可以舌象变化为动态辨治的重要抓手。譬如在乳腺癌的动态辨治时，肝郁是其个性化的证素，而肝郁气滞、肝郁化火，肝胆湿热、肝郁脾虚均是其常见转归，临证辨治时常根据舌像变化，动态调整治疗重点。在以疏肝理气解郁为主的治疗中，若见其舌像由舌暗苔白转舌暗红苔薄黄时，依据肝郁久可化火的特点，亦可揣测其已化火或有化火之象，在原来疏肝理气的治疗中可考虑加清热泻火解毒之药。而在肝郁已伤脾的治疗中，在加重健脾治疗一段时间后现薄黄苔，而舌质未见改变，可揣测健脾之药多有甘淡偏温之性，易煨出火，此时常加一二味泻火药如知母、莲子心等先清火，稍减益气健脾之药力，待黄苔退去，再动态加减。而随着治疗的不断调理改善，若患者无明显不适，舌像亦呈淡红舌，薄白苔之象时，揣测治疗已见佳效，进入平台期，常以健脾益肾加软坚散结，以药物(药力)为7∶3的比例巩固稳定收功。

4 结语

动态辨治少不了随机应变，其实乃辨证论治基础上的深化，为临床辨治肿瘤提供了新思路。概言之，动态辨治抓辨治节点是在以“人”“病”“治”为动态整体的时间轴上，既从宏观角度出发，又从小处着眼，从实际着手抓正邪变化、证素变化、舌像变化的节点为辨治节点，即是从根本矛盾上识病，抓主要矛盾或矛盾主要方面辨证，从症的变化去揣测节点或时机遣方用药，力争审时度势，“随变”“随证”治之。

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