李妍综述，杨 琴审校（重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆400016）

卒中后焦虑（PSA）是一种发生于脑卒中后以焦虑为主要表现的情绪障碍。其在脑卒中后情绪障碍中仅次于卒中后抑郁，排列第二位。PSA能加重患者精神上的痛苦，延缓神经功能的恢复，降低患者的生存质量及生活满意度，增加脑卒中死亡及复发风险[1]。因此，及时的诊断、治疗对改善PSA患者的预后有重要意义。本文就PSA的发病率、发病机制、相关因素及诊断和治疗方面的研究进展综述如下。

1 PSA的发病率

关于PSA发病率，各研究报道结果差异较大。在一项39组4 706例脑卒中患者的meta分析显示，24%的脑卒中患者存在焦虑症状，18%的患者在脑卒中后5年出现焦虑症状。3项队列研究结果显示，856例脑卒中患者中38%～76%存在持续性焦虑[2]。而另一项观察研究显示，18%的脑卒中患者存在焦虑，25%的患者可能存在焦虑，且在女性及年轻患者居多，焦虑与抑郁共存更为常见[2-3]。一项随访10年的研究显示，30%以上的脑卒中患者存在PSA，且年均发病率达20%[4]。一项391例脑卒中患者的观察研究显示，脑卒中后1个月之内有焦虑者达19.7%，且14.1%的患者存在焦虑和抑郁共存症状[3]。有研究显示，19%的脑卒中患者在脑卒中3年后出现广泛性焦虑，而其他研究显示脑卒中后2年广泛性焦虑的发生率为17%～18%，且有广泛性焦虑的脑卒中患者常伴抑郁，同时焦虑可能对抑郁的预后产生负面影响。因此，焦虑和抑郁一样严重影响脑卒中患者的生活质量[3，5-6]。

2 PSA的发病机制

虽然PSA的临床观察研究越来越多，但PSA发病机制的研究较少且尚不完全明确。下丘脑-垂体-肾上腺素（HPA）、调节情绪和情感类物质（去甲肾上腺素、5-羟色胺和多巴胺）、炎性细胞因子、γ-氨基丁酸（GABA-γ）系统、神经肽（P物质、神经肽Y、催产素和抗利尿激素等）、谷氨酸系统及内源性精神活性物质，都有可能在调节恐惧和焦虑中起作用[7-8]。然而，目前还比较鲜见明确的研究或具有影响力的理论阐明PSA具体的神经化学机制。目前最常见的学说有以下3种。

2.1 5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等神经递质紊乱学说 5-羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺等神经递质与焦虑密切相关。目前，有效的抗焦虑药物大多是影响这些神经递质发挥作用。有研究显示，PSA患者血5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺均有不同程度的降低，给予5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺的药物能改善PSA症状[9]。因此，推测这些神经递质的降低可能是脑卒中病灶干扰了生物胺的合成，降低了5-羟色胺和去甲肾上腺素在额叶、颞叶、边缘叶和基底核的生成，从而引发PSA。

2.2 细胞因子的平衡失调 脑卒中发生后，体内的免疫系统激活、淋巴细胞功能失调，较高水平的促炎性细胞因子[肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）、IL-6等]由破坏的血-脑脊液屏障进入中枢系统，耗竭体内色氨酸及促进HPA轴活化，并引起神经细胞丢失。由此推测以上炎性细胞因子的分泌异常可能加大了脑缺血的损害，促进焦虑的发生[10]。其具体机制如何，还有待于进一步研究证实。

2.3 HPA轴功能失调 脑卒中后为保护机体免遭更严重损害而产生应激反应，持久、高强度、各种形式的压力、糖皮质激素的暴露，导致大脑对HPA轴长期的不适应，HPA轴过度活化参与焦虑的形成[11]。因此，多种因素作用最终使HPA轴表观遗传学变化导致焦虑抑郁的形成。

3 PSA的相关因素

PSA的相关因素复杂，随着研究的进展，主要包括以下内容。

3.1 年龄和性别 有研究显示，65岁以下脑卒中患者更易发生焦虑[12]。另外，由于女性容易受到各种因素影响而出现情绪平衡失调，因此女性多于男性[13]。但也有研究认为，PSA的发生与年龄、性别无关[10]。

3.2 神经功能缺损程度 神经功能缺损程度与PSA的发生相关，即神经功能缺损程度越重，日常生活能力越低，PSA发生率越高程度越重。随着时间的延长，患者心理逐渐适应，PSA症状也就随之消失。

3.3 脑卒中病灶部位 对PSA与脑卒中病灶的关系研究迄今尚无统一观点。有研究结果显示，PSA可能与颅内损害部位相关[14]。基底节区、额叶、大脑边缘系统、右侧大脑半球、左侧大脑半球病变可导致PSA。额叶与认知功能、情绪、人格功能有关，该部位发生脑卒中的患者较易发生焦虑。TANG等[15]在693例脑卒中的研究中观察到右额叶脑梗死是焦虑发生的独立危险因素[15]。但也有研究显示，PSA的发生与脑卒中病灶部位无关[16]。有研究发现，广泛性焦虑伴抑郁者与左侧大脑半球病变有关，而单纯广泛性焦虑则更常见于右侧大脑半脑梗死患者[17]。前扣带回皮层和颞叶结构病变，尤其是右侧病变与恐慌症有关[18]。

3.4 社会支持 未婚、丧偶或离异状态者PSA发生率高于已婚患者，可能是独居者心理更为孤独，得到的社会支持更少。因此，患者如能得到社会支持则被认为是降低PSA较为有效的措施。

3.5 合并抑郁 大部分研究显示，脑卒中患者焦虑合并抑郁的发病率为25%～80%。这2种病因是未知的，但从普通精神病学的证据表明，焦虑可能主要是由于抑郁所致。已有的6项队列研究结果均显示，抑郁与PSA呈显著正相关，不伴抑郁的PSA患者的危险因素尚不明确［16，19］。

3.6 其他 PSA与酗酒史有关。既往使用抗焦虑药物或有焦虑症的历史或其他精神疾病也与脑卒中患者的焦虑有关。也有研究显示，男性PSA与性激素水平有关［17］。其血清雌二醇、睾酮水平与汉密尔顿焦虑量表（HAMA）呈负相关。另有报道显示，血清维生素D含量与PSA的发生有关［14］。维生素D缺乏是脑卒中后1个月出现焦虑的独立危险因素［20］。另一方面，其他躯体疾病、失语症、受教育程度等与PSA没有联系。

由此可见，PSA的相关因素复杂，进一步探索其相关影响因素从而制定有效的治疗策略及预防措施是很重要的。

4 PSA的临床表现

PSA与原发性焦虑障碍相似，包括广泛性焦虑、急性焦虑发作、恐怖症、创伤后应激障碍、急性应激障碍、强迫障碍。常见的有以下几类。

4.1 广泛性焦虑 广泛性焦虑也称慢性焦虑。其临床表现不一，部分患者以躯体症状为主，如心动过速、胸闷气短、大汗、眩晕、烦躁、注意力涣散、运动障碍等自主神经过度兴奋症状；部分患者以精神症状为特征，表现为紧张、害怕、忧虑等，其常具备三大特征：（1）无明显诱因；（2）与现实情况不相符；（3）没有具体的对象及内容［21］。

4.2 惊恐发作 惊恐发作又称急性焦虑发作，是指突发的焦虑和惊恐发作，其程度较重，甚至出现濒死感或完全失去控制的感觉。常伴随一些躯体症状，如心动过速、过度换气、胃肠道症状等，持续时间短，一般数分钟到数小时不等，发作时无意识障碍，发作间期日常生活不受影响［21］。

4.3 恐怖症 恐怖症包括社交恐怖、场所恐怖和特定的恐怖。恐怖症与惊恐发作形式相似。但前者往往有一些特定的场所或情境，比如害怕社交场合或害怕某些特定的环境。这种症状的发作有可预知性，一般通过回避行为可避免发作［21］。SAGEN等[6]报道了104例脑卒中患者脑卒中后4个月恐慌症患病率为10.6%，强迫症为1.9%。

5 PSA的评定

目前，已用于焦虑的评估工具包括：焦虑自评量表（SAS）、HAMA、焦虑状态-特质问卷（STAI）、测验焦虑量表（TAI）、显性焦虑量表（MAS）、综合性医院焦虑抑郁量表（HAD）、贝克焦虑量表（BAI）、Sarason考试焦虑量表（TAs）、交往焦虑量表（IAS）共 9种。其中最常用于PSA的筛查工具是SAS、HAMA、HAD和BAI。

5.1 SAS 该量表是较早引入国内的情绪自评量表，是一个相当简便的临床工具，被广泛应用于分析患者的主观症状。且对于具有焦虑倾向的患者的内心感受能通过SAS更好地反映，但仅通过SAS结果来评估是否存在焦虑障碍的做法是不可行的。

5.2HAMA HAMA评估方法简单、标准清晰、可靠性好，具有广泛应用性。疾病的严重程度、治疗效果及对比治疗前后症状变化均可通过HAMA较好地反映。然而，HAMA在脑卒中患者中的可用性有限，因为许多躯体症状常在非PSA患者中也同样存在。

5.3HAD 该量表由ZIGMNOD和SNATIH于1893年创制，近年来在临床上得到了广泛应用。对于综合性医院焦虑、抑郁情绪的筛查，HAD是一种可信度较高能筛查工具。

5.4 BAI 该量表是比较简单的临床工具，主要分析患者的焦虑症状，其中躯体症状占主要内容。BAI可以动态观察治疗期间焦虑症状的变化及了解近期心理状况。同时，焦虑状态的严重程度可通过该量表的总分来体现。

6 PSA的诊断及鉴别诊断

目前，尚无统一的PSA特异性诊断标准。诊断不仅需符合焦虑症诊断标准，同时还需具备脑卒中这个前提条件。国内研究常以《中国精神障碍分类与诊断标准第三版》作为标准。而国外研究则常用美国精神病学会的《精神障碍诊断和统计手册第四版》（DSM-IV）作为标准。根据该标准，PSA的诊断标准为：（1）有明显的焦虑、恐慌或强迫症状；（2）病史、体格检查或实验室的证据表明这些症状是生理直接后果；（3）这些症状不被其他精神障碍解释（压力源是脑卒中）；（4）障碍不仅出现在谵妄病程中；（5）焦虑、担心或身体症状对工作、生活或其他重要领域的功能造成明显影响。

目前，PSA的研究主要集中在广泛性焦虑障碍。创伤后应激障碍、强迫症等在脑卒中患者的患病率是相对未知的。

PSA需与功能性焦虑障碍及其他器质性焦虑障碍等相鉴别，可根据不同方面鉴别，如起病年龄、病史、辅助检查结果等区别。但有些情况下是难以截然分开的，如既往患焦虑障碍，PSA症状加重，此时焦虑障碍类型鉴别困难；或患者为焦虑易患体质，PSA、脑卒中是否为其病因，还有待于进一步研究。

7 治 疗

PSA是多因素共同作用的结果，其发展可能受到心理和生物因素影响，所以PSA可通过病因、药物、心理等多方面的长期系统治疗。

7.1 病因治疗 早期积极治疗脑卒中，并预防脑卒中的再发，规范的康复训练促进神经功能恢复，从而可延缓PSA的发生及减轻焦虑程度。

7.2 药物治疗 药物治疗仍是治疗焦虑最常用的方法之一。目前，治疗药物包括抗抑郁药、抗精神病药、抗惊厥药、苯二氮卓类药物等。

7.2.1 抗抑郁药 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）是抗抑郁的一线药物，也是PSA的一线用药。在SSRIs中，帕罗西汀、艾司西酞普兰和舍曲林作用良好、半衰期短。起效时间为2～6周，对于2～6周症状无改善者应增加剂量。然而，这些药物使用初期可能会加重焦虑症状，应告知患者及家属。长期使用SSRIs类药物可能出现低钠血症、跌倒、骨折、胃肠道出血及性功能障碍等［22］。

如果SSRIs类药物效果不佳，可使用其他抗抑郁药，如度洛西汀、文拉法辛、米氮平、安非他酮、丁螺环酮、曲唑酮等。这些药物能缓解广泛性焦虑，也可用于脑卒中后广泛性焦虑。米氮平为去甲肾上腺素和5-羟色胺Z选择性拮抗剂，具有抗焦虑和抑郁的双重作用，其抗焦虑效果能持续整个治疗过程，耐受性好，但可能会出现静坐不安、失眠、体重增加。文拉法辛和度洛西汀可能会升高血压，安非他酮可能会诱发癫痫发作。曲唑酮主要适用于失眠明显的焦虑患者［23］。丁螺环酮是5-羟色胺1A受体激动剂，该药很少发生体内蓄积，不会成瘾，安全性较高。其联合帕罗西汀可有效地降低脑卒中患者焦虑和抑郁，无明显药物不良反应。

7.2.2 非典型抗精神病药 除了抗抑郁药外，近年来应用非典型抗精神病药作为增效剂能明显改善焦虑症状[24]。喹硫平对广泛性焦虑障碍有效，利培酮对老年人的强迫症有效。然而，在老年患者中，部分抗精神病药物可增加心脑血管意外的风险，增加死亡率。因此，对脑卒中患者需慎用这类药物。

7.2.3 苯二氮卓类药 既往很多研究已经证实，氯硝西泮、地西泮、阿普唑仑等苯二氮卓类药物具有很好的抗焦虑作用，但是长期使用易形成依赖、耐受、停药反应等情况而限制其使用，同时该类药物易导致、嗜睡、头昏、乏力等不良反应。因此，临床上常短期应用。

7.3 心理治疗 认知行为治疗专注于压力管理，放松、睡眠、学习应对消极认知、解决问题，建立有意义的活动，其能有效治疗广泛性焦虑。有研究表明，脑卒中后早期给予认知行为治疗可减少焦虑和抑郁症状[25]。

7.4 其他 经颅磁刺激是一种治疗多种精神疾病，很有前景、新颖的方法。其能有效、安全地治疗有心血管风险的老年抑郁症患者，也可能对脑卒中患者的焦虑和抑郁有效[26]。脑电生物反馈治疗也可改善患者不良情绪，增加患者配合度，利于康复治疗。

8 结 语

PSA是脑卒中常见的精神并发症，其不利于脑卒中康复，影响患者的生活质量。目前，对于PSA相关问题的研究都不够全面，对脑卒中伴焦虑的预防性研究还较少见。因此，从不同研究水平上进一步探索PSA的发病机制及相关影响因素，提高PSA的早期识别与诊断，制定PSA的治疗策略及预防措施具有重要的临床意义。

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