熊述清，梁家芬，杨琳琳，李红毅 指导：禤国维

广东省中医院皮肤科，广东 广州 510120

禤国维教授，第二届国医大师，广东省中医院皮肤科主任医师、广州中医药大学首席教授、博士研究生导师。禤教授是第一批中医药传承博士后合作导师，第二、三、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事皮肤科医疗、教学、科研工作50余年，学验颇丰，有“皮肤圣手”之称。芍药甘草汤仅由芍药和甘草两味药物组成，具有益阴养血、补中缓急之效，临床广泛用于治疗各类痛症及消化、呼吸、肌肉骨关节等方面疾病[1]。禤教授临床运用芍药甘草汤治疗多种皮肤病，疗效显著，笔者有幸跟随禤教授侍诊，受益良多，现将其经验整理如下，以飨同道。

1 古籍记载

芍药甘草汤出自《伤寒论》：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急……若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”“夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。”原书芍药、甘草等分均用四两，治疗伤寒夹虚误汗导致阴液亏耗，筋脉失养而“脚挛急”之证。芍药苦酸微寒，入肝脾经，养血柔肝，合甘草酸甘化阴，阴液得复而筋脉挛急得救。《伤寒论》中亦有多处配伍使用芍药甘草汤，如桂枝加芍药汤、桂枝新加汤、小建中汤等，以芍药合甘草滋养阴血，通行经脉而治疗血虚身痛、脘腹气血不足之疼痛等症。《医学正传》记载“四时腹痛，芍药甘草汤主之。”《医宗必读》有云“芍药甘草汤，一名戊己汤，治腹痛如神。芍药(四钱)，甘草(二钱)。酸以收之，甘以缓之。”

后世医家在张仲景的基础上，在芍药甘草汤的临床运用上亦有较多发挥。《伤寒广要》“有脉数心烦而燥，至夜不宁者，为血虚，芍药甘草汤”，用以治疗血虚所致烦躁不宁；《证治准绳·幼科》载有“肺之生病而成嗽，大抵秋冬则实，春夏则虚，更详五脏咳而失气者，属小肠，用芍药甘草汤”，用以治疗小肠咳；其他亦有运用芍药甘草汤治疗自汗、小便不利、经闭及产后病等疾病的相关记载。

古籍有关芍药甘草汤在皮肤科应用的记载甚少，主要集中在痘疹的治疗，《景岳全书》云：“芍药甘草汤，解痘毒，及阳明经痘出不快。防风、芍药、甘草等分。”《医学纲目》亦有相关记载：“四肢出不快，防风芍药甘草汤”。禤教授善用芍药甘草汤治疗多种皮肤病，如带状疱疹及后遗神经痛、湿疹、红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等，临床疗效显著。

2 现代药理研究

禤教授重视中医经典理论，同时也非常注重现代药理研究，主张中西医结合治疗疾病。芍药属毛茛科多年生草本，药用取其干燥根，根据炮制方法的不同分为白芍和赤芍。芍药的主要活性成分为芍药苷、苯甲酰芍药苷、氧化芍药苷等苷类化合物，还含有萜类化合物、黄酮类化合物、鞣质类化合物及酚类化合物等[2]。现代药理研究表明，芍药具有抗炎、免疫调节、抗菌、镇痛、护肝、抗氧化等作用，临床疗效及用药安全性得到实验证实[3]。甘草为豆科多年生草本甘草的根及根茎，其主要化学成分是甘草酸、甘草次酸等三萜类、黄酮类、生物碱类及多糖类[4]。现代药理研究提示，甘草具有抗炎、抗过敏、抑菌、抗病毒、免疫调节等作用，临床应用广泛[5]。

芍药甘草汤由芍药和炙甘草组成，此复合制剂的总有效部位为芍药总苷、甘草总苷和甘草总黄酮，主要化学成分含有黄酮类、苷类、生物碱、多糖类等[6]。现代药理研究表明芍药甘草汤具有明显的抗炎镇痛、解痉、止咳平喘、抗过敏及免疫调节等作用[7]。

3 辨治经验

芍药甘草汤具有益阴养血、补中缓急的功效，《伤寒论》中配伍运用的名方甚多，取其二者相配具有酸甘化阴和营之意，此方药少力专，后世医家亦多有发挥。禤教授极为推崇此方，“有诸内必形于外”，皮肤病是疾病的外在表现，与脏腑内在的阴阳失衡亦有密切联系。

3.1 带状疱疹 李某，男，75岁，2017年6月12日初诊，患者右腰腹部簇状水疱伴疼痛1周来诊，曾在广东省中医院皮肤科门诊经抗病毒止痛等治疗。现症见：右腰腹部红斑，水疱已大部分结痂，呈带状分布，阵发性电掣样疼痛明显，口干口苦，纳眠欠佳，大便干，小便调，舌暗红、苔黄腻，脉弦滑。中医诊断：蛇窜疮(肝胆湿热)，西医诊断：带状疱疹。治法：清利肝胆湿热。处方：诃子、牛蒡子、白芍、蚤休、郁金、延胡索、香附、鸡内金、枳实、厚朴、威灵仙各15 g，薏苡仁、石决明(先煎)各30 g，甘草10 g，三七胶囊(冲服)1袋，太子参20 g。7剂，每天1剂，水煎服。配合新癀片、痹痛胶囊口服辅助治疗。外用：入地金牛酊(院内制剂)外搽。

2017年6月19日二诊：药后红斑较前变淡，水疱已全部结痂，仍疼痛，口干无口苦，纳可，眠一般，大便改善。处方：原方白芍加量至20 g，7剂，每天1剂，水煎服。配合新癀片、痹痛胶囊口服辅助治疗。

2017年6月26日三诊：皮疹减少，疼痛较前减轻，口干无口苦，纳可，眠一般，大便量少。上方去蚤休，加用薄盖灵芝15 g，续服7剂。

2017年7月5日四诊：皮疹基本消退，遗留色素沉着，疼痛明显减轻，纳可，眠一般，二便调。上方太子参加量为30 g，续服巩固治疗。

按：中医认为带状疱疹多因心、肝二经风火所生，或脾虚湿热内生，外溢肌肤，复感外邪，二邪相搏，经络失舒，致气血失常而发[8]。本案患者右腰腹部带状红斑、簇状水疱，口干口苦，大便干，结合舌脉，此为肝胆湿热毒盛；湿热毒邪壅阻，经络不通，不通则痛。故治以清利肝胆湿热，药以蚤休、牛蒡子清热解毒，石决明潜阳熄风，郁金、延胡索、三七、枳实、香附行郁止痛，诃子敛湿，鸡内金、薏苡仁、威灵仙健脾祛湿，白芍柔肝熄风，甘草调和诸药，共奏清利肝胆湿热、行郁止痛之效。疾病后期，予薄盖灵芝、太子参加量以益气扶正驱邪，巩固疗效。

肝经风火毒蕴，循经发于肌肤，经脉拘急不通而疼痛明显，白芍可柔肝熄风，平肝抑阳，合甘草以缓急止痛，芍药甘草汤对于带状疱疹所致神经痛具有较好的止痛作用。众多现代药理研究结果表明芍药甘草汤具有明显的抗炎、镇痛效果，可能与两种药物中多种成分之间的协同增效相关，且芍药甘草汤中芍药与炙甘草的配伍比例为1∶1时抗炎镇痛效果最佳[9]。郑王巧等[10]通过实验证实，较大剂量的芍药甘草汤既能抑制外周神经末梢疼痛，也能抑制炎性反应所致的疼痛，其镇痛作用可能是与前列腺素E2/环磷酸腺苷(PGE2/cAMP)信号通路的参与相关。PGE2减轻了局部组织产生的炎症反应，减少内源性致痛物质的产生；同时减少痛觉感觉神经细胞产生第二信使cAMP，提高对痛觉的耐受性，减少痛觉敏感化及痛觉冲动的上传而起到镇痛作用。

3.2 硬皮病 吕某，女，27岁，2016年4月18日初诊，左上臂白斑9年。患者9年前发现左上臂硬币大小白斑，无痒痛，逐渐扩大，边缘硬化萎缩。当地医院病理检查提示硬皮病，后至多家医院治疗效果欠佳，要求行中医治疗。现症见：左上臂鸡蛋大小白斑，质地柔软，无痒痛，自觉体倦乏力，纳眠一般，二便可，舌淡、苔白，脉细弱。中医诊断：皮痹(寒凝经络)；西医诊断：局限性硬皮病，治法：温经散寒，和营通络。处方：黄芪30 g，鸡血藤、丹参各20 g，熟地黄、白芍、徐长卿、积雪草、延胡索各15 g，甘草、川芎、当归、鹿角胶(烊服)各10 g，炙麻黄、白芥子各5 g。14剂，每天1剂，水煎服。配合滋阴狼疮胶囊、薄芝片等辅助治疗。

2016年5月4日二诊：病情好转，皮损无扩大，平整光滑，仍觉体倦乏力，纳眠可，二便调。舌淡胖、苔白，脉弦。原方加太子参20 g，续服14剂。

2016年5月18日三诊：病情稳定，皮损无扩大，表面光滑，较前红润，体倦乏力改善，纳眠可，二便调。舌淡红、苔白，脉弦。上方当归加量至15 g，续服7剂。

按：硬皮病属中医皮痹范畴，属西医结缔组织病，是皮肤科疑难杂症之一。《素问痹症》：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈而不伸……”。中医认为硬皮病主要由脾肾阳虚，致营卫不固、腠理不密，寒湿之邪乘虚内袭；脾肾阳虚不能化寒燥湿，寒湿凝滞，使气滞血瘀、肌肤脏腑痹塞不通而成[8]。寒湿阻滞，阳气不伸，故体倦乏力。治以温经散寒，和营通络，方用阳和汤加减。以鹿角胶、熟地黄温阳和营，当归、白芍、鸡血藤、川芎、丹参养血通络，麻黄、徐长卿祛风通络，黄芪、太子参益气通络，白芥子化痰通络，甘草调和诸药。此病病程较长，尚需巩固治疗，防止进一步发展。

禤教授认为不同于疮疡肿毒发于肌表，硬皮病病机主要为“营气不从，逆于肉理”。《医学正传》有云：“白芍不惟治血虚，兼能行气。腹痛者，营气不和，逆于内里，以白芍行营气，以甘草和逆气，故治之也。”治疗本病白芍合甘草以益阴养血，和营逆气，临床应用屡有成效。石学魁等[11]研究发现芍药甘草汤能有显著提高机体特异性和非特异性免疫功能，起到扶正祛邪的作用。王璞等[12]研究表明芍药甘草汤可能通过改善调节性T细胞比例发挥免疫调节作用，治疗活动性系统性红斑狼疮(SLE)临床疗效显著。现代药理研究亦证实，积雪草具有一定的免疫调节作用，禤教授常用于硬皮病的加减运用[13]。

禤教授擅于运用芍药甘草汤治疗带状疱疹及其后遗神经痛、过敏性紫癜、结节性血管炎等皮肤病，亦治疗血虚风燥、气血失和之湿疹、老年性瘙痒症、神经性皮炎等皮炎湿疹类疾病，也用于系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等属阴虚内热证结缔组织病患者，还可应用于白癜风、斑秃等自身免疫性疾病的治疗。结合现代药理研究，芍药苷草汤具有抗炎、镇痛、抗过敏及免疫调节等作用，也佐证了其中医治疗皮肤疾病的作用机理。

禤教授在辨证论治的基础上，结合现代药理研究，临床运用芍药甘草汤治疗皮肤病积累了丰富的经验。禤教授指出，运用芍药甘草汤治疗带状疱疹时，可加用生薏苡仁、鸡内金、蚤休、蒲公英及薄盖灵芝；治疗皮炎时，可加用茯神、神曲、五味子、银柴胡、苦参；治疗慢性湿疹时，可加用苦参、地肤子、防风、蝉蜕、紫苏叶；治疗瘙痒症时，可加用熟地黄、生地黄、徐长卿、玄参、当归；治疗红斑狼疮时，可加用青蒿、沙参、薄盖灵芝、茯苓、太子参；治疗皮肌炎时，可加用黄芪、沙参、蒲公英；治疗硬皮病时，可加用积雪草、鸡血藤、熟地黄、徐长卿、薄盖灵芝；治疗斑秃时，可加用松针、昆布、薄盖灵芝、沙参、太子参；治疗白癜风时，可加用菟丝子、白蒺藜、生牡蛎、香薷、浮萍。

禤教授治疗疾病强调“平调阴阳”，芍药甘草汤组方精当，益阴和营，在皮肤科运用广泛，值得后继学者借鉴学习并运用于临床。