基于“六经病欲解时”理论治疗早醒型不寐

2018-02-14谢小红温立新张金付

新中医 2018年11期

谢小红，温立新，张金付

福建中医药大学附属三明市中西医结合医院，福建三明 365001

失眠是以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证，可表现为入睡困难，睡而易醒，醒后不能再睡，晨醒过早，时睡时醒或整夜不能入睡[1]。临床发现，睡而易醒、醒后不能再睡，晨醒过早等属于早醒型的患者越来越多，如何遣方用药，是临床最关切的问题。笔者拟从《伤寒论》六经病欲解时理论探讨早醒型不寐的机理及治疗，现论述如下。

1 不寐的基本病机

失眠，中医病名为不寐，在《内经》中亦称为不得卧、目不暝、不得眠，主要病机在于营卫之气的阴阳出入，即阳气入于阴则寐，阳气出于阴则寤。营卫之气能否正常交会，三阴三阳开、阖、枢的转变过程能否按时所主，阴阳之气的平顺交接，是窹寐的关键病机所在。

1.1 阴阳消长变化规律《素问·生气通天论》云：“生之本，本于阴阳。”万事万物不离阴阳，而阴阳本源于日地相对运动，太阳运动是产生阴阳的关键。四季阴阳为阳气升极而降、降极而升的变化过程，即少阳主春而阳气升、太阳主夏而阳气隆、阳明主秋而阳气衰和太阴主冬而阳气微。一日四时阴阳亦体现阳气的变化，正如《灵枢·顺气一日分为四时》云：“一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。”《素问·生气通天论》云：“故阳气者，一日而主外。平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”自然界的阴阳消长，人体阴阳之气与此相应，也形成了人体阴阳变化消长节律，人的劳作活动、精神状态、某些易发病的产生、病情的轻重变化等出现了一定的周期性变化。如在冬至节或子时，是自然界阴气最旺之时，若机体阴盛或阳虚时，病情易加重或出现；若机体阴虚或阳盛时，病情易减轻或消失。

1.2 营卫之气运行规律自然界有昼夜交替现象，即存在阴阳之气的日节律变化，因而人体也存在着昼夜节律的现象，人体窹寐规律是日节律的主要表现。《灵枢·大惑论》云：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则窹。”《灵枢·邪客》云：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外。行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”因此，卫阳偏盛，或营阴不足，亦或营卫运行不畅，皆可致阴阳失调而发病。

1.3 三阴三阳自然界日月星辰天体运动变化，故而产生昼夜、四季阴阳之气的升降出入，使阴阳出现消长变化，从而形成六种气化状态，并根据阴气、阳气量的多少，从而化分为三阴三阳，并对人体的生理活动与病理变化产生影响。正如《素问·天元纪大论》所云：“阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳也。……寒暑燥湿风火，天之阴阳也，上奉之；木火土金水，地之阴阳也，生长化收藏，下应之。”《素问·阴阳离合论》云：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”三阴三阳体现了自然界阴阳离合和对人体气化的六种状态。阴阳之气开、阖、枢三种运动变化状态，而化生万物。六经欲解时三阴太阴、少阴、厥阴的次序，即按三阴阴气量之多少排列，太阴为三阴、少阴为二阴、厥阴为一阴。若三阴开、枢、阖离合过程正常，则太阴、少阴、厥阴所主之时能顺利转化。

2 六经病欲解时

六经的本质即六气。田合禄[2]认为六经病欲解时是《伤寒论》的大纲，并突出体现在以“时”为纲的疾病发生发展变化规律，任何疾病均离不开四时阴阳的变化规律。六经病欲解时即六经经气在十二时辰中各经当旺之时，为一日之内阳气升降的变化过程。三阳经欲解时为阳气在外升极而降的变化状态，三阴经欲解时为阳气在内降极而升的变化状态。六经病欲解时，即在本经经气当旺之时，经气旺则本经疾病可向愈，经气不旺则本经疾病加重。因此六经病所主之时，人体疾病应有欲剧时和欲愈时两方面，其与机体阴阳平衡状态相关，如素体阳虚阴盛，则在太阴亥子丑阴盛之时病情加剧或发作，在太阳巳午未阳气盛之时病情缓解或消失。

少阳君火、太阳寒水、阳明燥金、太阴湿土均欲解于所主时辰。如太阳寒水，寒邪在表，在太阳所主之时，阳气隆盛而在表，得天之阳气所助，从而能祛寒邪外出，疾病向愈；太阴湿土，脏寒在里，在太阴所主之时，阴气盛而阳气在里，得道多助，则能祛里寒之邪，疾病向愈。而少阴、厥阴均欲解于阳气来复之时，阳复则生；阳未复则阴盛阳尽，病情加剧。陈修圆《伤寒论浅注》曰：“各经皆解于旺时，少阴独解于阳生之时，阳长则阴消。”

3 早醒型不寐的主要机理

早醒型不寐是属于睡眠维持障碍的类型，患者大多在夜半阴阳交会之时发生，乃三阴不能按时所主，即阴尽阳长、阳气复苏之时，阴阳不能相顺接，卫阳早出于阴则寤。

三阴欲解时，始于亥、终于卯，太阴、少阴、厥阴三阴递减，亦体现阳气在体内降极而升的过程。三阴所主之时，自然界阳尽阴长，此为最佳睡眠时间，寅时之后阳气渐盛而出夜觉醒。太阴在丑寅之时交于少阳，而少阴、厥阴为太阴转化为少阳的重要环节，即阴阳交感、转化之时。

在临床上，中老年失眠往往属于凌晨早醒型，即无论患者于晚间何时入睡，其均会在凌晨2～4时醒来，并再难入睡[3]。其早醒时辰在丑寅之时，亦为少阴、厥阴共主之时，为阴阳转化的阶段，若此阶段阴阳失调，使阳不能入于阴而发早醒。张仲景特别重视阳气来复、阴阳交接的时刻，若子时天道一阳、丑时地道一阳来复异常，则会出现阴阳之气不相顺接的异常情况，使阴阳失调而发病。成无己在《注解伤寒论》辨少阴病脉证并治法中云：“阳生于子，子为一阳，丑为二阳，寅为三阳，少阴解于此者，阴得阳则解也”。少阴起于子时天道一阳来复，厥阴起于丑时地道一阳来复，故而少阴、厥阴所主之时为阳气复苏渐长、阴阳相交顺接的关键阶段。若期间阳气来复时太过或不及，少阴、厥阴不能按时所主，出现阳出于阴，则常表现出入睡后易早醒，醒后不易入睡的睡眠障碍。因此，六经病中少阴、厥阴所主时辰阴阳气异常、不相顺接，为早醒型不寐的主要机理。

4 少阴病之早醒型不寐

4.1 少阴的生理及病理《素问·天元纪大论》云：“少阴之上，热气主之。”少阴为标属阴、君火热气属阳为本，其标本阴阳属性不同，故而发病可从标化即少阴寒化、亦可从本化即少阴热化。正如《素问·至真要大论》云：“少阴太阳从本从标……从标本者，有标本之化。”《素问·气交变大论》云：“五运之气有太过或不及，太过则本气偏盛，不及则它气兼并本气。”因此少阴所主之时，其气太过或者不及，皆能使人体产生相应的变化。

4.2 少阴病欲解时《伤寒论》第291条云：“少阴病，欲解时，从子至寅上。”子丑寅时，阴盛阳虚至极，此时少阴经气旺，若得子时天道一阳来复之助，则阴消阳长，促进阴阳调和，疾病向愈；若少阴经气当旺不旺，或子时天道一阳来复太过或不及，则阴阳失衡，病变丛生而加重。

少阴为二阴一阳，阴气盛而阳气潜藏。天道一阳来复太过，若机体肾阴不足时，则虚火内生，上扰心神，少阴从本热化，即少阴热化证；若机体阳气不足时，则病情减轻或不发病。天道一阳来复不及，若机体阴盛阳虚时，则阴寒内盛，肾阳不潜，少阴从标寒化，即少阴寒化证；若机体阴虚阳盛者，则病情减轻或不发病。

4.3 少阴热化证若机体少阴肾水不足，此时天道一阳来复太过，肾水亏于下，不能上济心火，而心火偏亢，心肾既济失调，从而产生心肾不交之少阴热化证，阳不入于阴而发病。《伤寒论》第303条云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”故不寐的患者若常于少阴所主之时发病，且表现为肾阴不足、心阳偏亢之心肾不交，从而使阳气不能入于阴，阴阳不相顺接而失调的情况下，常可选用少阴热化证黄连阿胶汤，以滋补肾阴、清泻心火、交通心肾，使阴阳平衡、顺利交接，从而取得疗效。

4.4 少阴寒化证若机体少阴肾水寒极，阳亏阴盛于下，肾中水火不能相济，此时天道一阳来复不及，则逼迫阳气浮越于外，心肾阳虚而相火不潜，产生少阴寒化证，使阳气不能入于阴而发病。此时，可使用潜阳封髓丹以温肾潜阳、引火归元，使水火既济，阴阳调和而疾病向愈。

5 厥阴病之早醒型不寐

5.1 厥阴的生理及病理《素问·天元纪大论》云：“厥阴之上，风气主之。”《素问·至真要大论》云：“阳明厥阴，不从标本从乎中也……从中者，以中气为化也。”因此，厥阴为标属阴，风木之气属温为本，可以转化为火热，故而发病既不从标而化，也不从本而化，而是从乎其中气而化。《素问·六微旨大论》曰：“厥阴之上，风气治之，中见少阳。”厥阴从中气少阳相火而升发阳气，其从火气而化。厥阴为三阴之尽，若此时地道一阳来复异常，不能顺接阴阳，使厥阴不能从少阳相火化生，则阳气不生而阴气盛，太阴脏寒不退而四肢厥冷。

厥阴为一阴，阴尽阳生之时，阴气渐弱，阳气渐盛，厥阴风木为寒热之脏，阳气渐出于阴，素体阴盛或阳盛，可出现寒多热少或热多寒少之证，可根据寒者热之、热者寒之，以纠正偏性，调整阴阳。

5.2 厥阴病欲解时《伤寒论》第328条云：“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”；第337条云：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。”《素问·至真要大论》云：“帝曰：厥阴何也？歧伯曰：两阴交尽也。”因此，厥阴为三阴之尽，阳气初生之时，本经之气当旺不旺，或地道一阳来复太过或不及，最易出现阴阳不相顺接之病变，而致阴阳失调，上下失衡，寒热错杂之象。

5.3 厥阴寒热错杂证顾植山[4]认为厥阴病主方是乌梅丸，主要表现为枢机不利、阴阳气不相顺接之寒热错杂；所以在“厥阴病欲解时”通过厥阴病主方乌梅丸改变机体的阴阳运动，使机体顺应天地阴阳的变化，疾病就会有痊愈的希望。因此，不寐的患者若常于厥阴所主之时发病，或伴有阴阳失调、寒热错杂之象，选用主方乌梅丸化裁以调和寒热阴阳，常能奏效。

6 病案举例

陈某，男，41岁，2016年11月1日初诊。失眠1年余，入睡尚可，常于寅时醒(约凌晨四点)，醒后难入睡，伴口干苦，口气重，手足冷，足底多汗，二便正常，舌淡红、边有齿痕，苔薄黄，脉细弱。有慢性乙型病毒性肝炎病史。综观四诊，辨证为寒热错杂之不寐，证属厥阴证，以乌梅丸为主方加减化裁。处方：乌梅、党参各15 g，黄芩、炮附子(先煎)各8 g，柴胡、当归各12 g，夜交藤30 g，叶下珠20 g，干姜、花椒各6 g，黄连、肉桂、细辛各3 g。5剂，每天1剂，水煎2次，分早晚饭后半小时温服。11月12日二诊：药后夜寐改善，半夜早醒时间从四点左右推迟至五点，余症同前，舌脉同上。治疗上同上方加茯苓18 g，改黄连5 g，共7剂。11月26日三诊：药后夜寐改善，夜间子时(十一时三十分)入睡，于卯时(五时三十分)左右醒，伴口干，手足凉，足底多汗，舌淡红、边有齿痕，苔薄黄，脉细弱。治疗上继续予乌梅丸化裁加减以巩固疗效。处方：乌梅、党参各15 g，黄柏10 g，炮附子(先煎)8 g，桂枝、干姜、细辛、花椒各6 g，黄连5 g，当归12 g，夜交藤、叶下珠各20 g，茯神、百合各18 g，牡蛎30 g。

按：本案中患者表现为寒热错杂之象，且常于寅时发病，正处于厥阴病欲解之时，自身阴阳复盛未能达到平衡，在地道一阳来复时，机体阳出于阴而寤。厥阴为风木之肝脏，内寄相火，下连寒水，下接君火，为寒热阴阳皆有之经脏，喜条达而恶抑郁，其疏泄功能失常，相火不潜，虚火上炎，影响心神，则易醒、口干苦、口气重；阳气虚衰而不达四肢，不能温煦手足、固摄阴液，故而手足冷、足底多汗；结合舌脉，综观四诊，辨证为阴阳失调、寒热错杂之不寐，属厥阴证。以乌梅丸为主方进行化裁，以调理厥阴枢机不利。方中乌梅以醋浸泡益其酸味，引诸药入厥阴肝经；细辛、花椒、附子、肉桂、干姜、当归六味药性温热以壮其少火、温阳通脉；改黄柏为黄芩、配黄连以酸苦泻热；党参性平味甘以益气健脾；配以柴胡、叶下珠以疏肝清肝；再加夜交藤安神定志。全方温药祛寒为主，连、芩清里热、顾阴气为辅，使被郁之阳气得解，阴阳之气顺接，阴阳调和。二诊时夜寐已改善，寅时醒推迟至卯时，结合2016年丙申年为岁水太过，胜气为寒水，复气为湿土，火郁而发，故黄连加量、加茯苓，以清火除湿。三诊夜寐至卯时醒，其阴阳已调和，继续给予乌梅丸加减治疗，佐以茯神、百合、牡蛎安神定志、潜阳入阴以巩固疗效。因此，临床运用中应注意辨时、辨证相结合，三因制宜，使方证合拍，药病相应，疾病向愈。