奚婧，王丽

(苏州大学医学部 护理学院，江苏 苏州 215006)

慢性充血性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，是众多心血管疾病的最终归宿[1]，具有较高的发病率。据报道[2]，2014年全球心力衰竭患者人数为2600万，仅美国每年就有67万新增心力衰竭患者。2015年，中国心血管病报告[3]指出，我国心力衰竭患者已达450万。心力衰竭患者不仅需要进行规范化的药物治疗，还要加强对其饮食、活动、身体状态的监测，行为及情感的管理，症状的正确识别和治疗效果的评估等。动机性访谈(motivational interviewing，MI)最早是由Rolinick等[4]提出。2013 年，Miller等[5]对动机性访谈的概念做了进一步阐述，是指通过帮助患者发现并克服自身的矛盾心理，从而引发患者行为改变的一种以患者为中心的指导性人际沟通方法，它主要借助跨理论模型中的行为改变理论来促进患者行为的改变[6]。本文将系统回顾MI在CHF患者的应用现状，并对其干预效果进行总结，以期为MI在CHF患者中的进一步应用提供理论支持以及行动指导。

1 MI的概述

MI包括5大基本原则[7]，即表达共情、发展差异、避免争论、处理抵抗以及支持自我效能。在MI的实施过程中，访谈者首先要引导患者进入所要谈论的问题，其次要使患者集中注意力于这个问题，并且帮助患者唤出其想要改变行为的内在动机，最终协助患者制订出行为改变的计划[5]。为了使患者达到上述目的，这就要求访谈者在访谈过程中掌握以下访谈技能[8]：向患者提出开放式的问题；肯定患者的一些行为和想法；反馈式倾听，以帮助患者化解在行为改变活动中的障碍；对谈话内容进行总结，从而指导患者进行思考。目前，MI已经成为促进行为改变的主要方法之一，它不仅可以改善人们不良的健康行为[9]，而且可以提高慢性疾病患者自我管理能力和心理健康水平以及对治疗的依从性[10]。

2 MI在慢性心力衰竭患者中的应用现状

2.1 实施人员和干预方式 MI由经过培训的专职人员实施，包括临床心内科的专科护士、注册护士、主管护师、护理专业研究者、心理学家等；可以由单人实施，也可以由多人实施。Vellone等[11]的研究中，MI是由经参加过40 h MI培训的注册护士实施；Riegel等[12]的研究中，MI是由经过1 d MI培训以及实践练习的2名注册护士执行；Brodie等[13]的研究中，MI是由1名有经验的心脏康复护士以及研究者实施；赵珊珊等[14]的研究中，MI是由统一培训的心内科主管护师来执行；倪俭等[15]的研究中，MI是由经过专门培训，熟悉心力衰竭、心理学相关知识以及放松心态技巧的6名专业人员来执行。MI的干预方式有病房面对面访谈、家庭访谈、电话访谈以及电话访谈和面对面相结合等。

2.2 干预内容、方案以及干预效果 多数研究将MI应用于改善CHF患者服药依从性、自我管理、运动康复、以及再入院率等。各研究中采取的干预频率并不一致，干预总次数多为3～5次，每次干预时间为10～60 min。

2.2.1 MI在慢性心力衰竭患者服药依从性方面的研究 CHF患者需要长期坚持药物治疗，因此患者的服药依从性就显得格外重要。张美华等[16]将72例CHF患者分为对照组以及干预组，对照组实施常规治疗以及健康教育；干预组在对照组的基础上，采用 MI干预措施，首先对患者的行为改变阶段进行判定，然后根据患者的实际情况制订MI的具体实施计划，跟踪随访6个月后，对两组患者进行服药依从性的评价，结果显示，干预组患者的服药依从性与对照组比较显著提高。患者服药依从性提高，分析原因，首先是由于MI干预措施能充分发挥患者的主观能动性，使患者进行自我管理；其次，针对不同阶段的患者采取不同的干预措施，亦是干预组取得良好效果的关键。英信莲[17]将82例CHF患者随机分为对照组以及干预组，干预组在常规治疗的基础上，由经过专业培训的护士对患者进行5次床旁MI，20 min/次；对照组实施常规治疗以及健康教育。两组患者于出院后3个月对服药依从性进行评价，结果显示，干预组服药依从性优于对照组。该研究中，研究者通过对患者进行MI，强调了患者感知、价值观和改变动机，引导患者说出自己改变行为的意愿和需求，进而说服患者承认自己的不良行为需要改变，最终提高患者的服药依从性。

2.2.2 MI在慢性心力衰竭患者自我管理方面的研究 CHF患者不仅要进行常规的药物治疗，而且还需要加强对自身的管理。但是，相关调查结果[18]显示，无论在发达国家还是发展中国家，CHF患者的自我管理行为均处于较低水平。因此，有必要加强对CHF患者的有效管理，改善CHF患者的自我管理行为。李丽娜等[19]将186例患者分为对照组和干预组，对照组接受常规护理及健康教育；干预组在对照组的基础上，由经过培训的护士与患者进行2～3次的面对面MI，持续时间为10～20 min/次；出院6个月后，采用自我管理量表对患者进行评价；结果显示，干预组在出院6个月后与入院时比较，其自我管理量表的得分显著改善。研究者[5]认为，MI是一种具有明确的指导性，且一切以患者为中心的医患沟通方式，可以潜移默化地将自我管理行为的观念传授给患者，从而提高患者的自我管理能力。陈娟[20]将62例CHF患者随机分为对照组及干预组。干预组患者进行4次、15～20 min/次的MI干预，对照组接受常规的CHF健康宣教。两组患者均于出院后第2、4、8周进行电话随访并于最后一次电话随访时，填写中文版心力衰竭患者自我护理量表。结果发现，MI与传统的健康教育相比，更能提高患者的自我管理能力。患者自我管理能力的提高，是因为在MI过程中，加强了对患者执行行为改变计划的监督和指导，同时对患者取得的成功表示肯定并帮助患者解决执行过程中存在的困难，从而对患者起到激励和强化的作用。

2.2.3 MI在慢性心力衰竭患者运动康复方面的研究 运动康复作为CHF患者治疗的Ⅰ级A类推荐方案[1]，在CHF患者康复过程中，越来越受到学者们的关注。Brodie等[13]按照随机分组的原则，将CHF患者随机分成3组，第1组对患者进行标准照顾以及进行MI干预，第2组仅对患者进行标准治疗，第3组仅由研究者对患者进行MI干预；5个月后，用休闲体力活动问卷以及3 d体力活动日记来评价患者的体力活动；用6 min步行测试来测量患者的步行能力；结果显示，MI在短期内使患者的体力活动量增多，步行距离增加。赵珊珊等[14]将240例CHF患者随机平均分为对照组以及干预组，两组都进行常规心内科治疗，对照组接受常规护理健康教育，干预组按照研究设计给予MI干预，半年后，比较两组患者的6 min步行能力，结果显示，干预组6 min步行试验的步行距离明显长于对照组。CHF患者运动能力的提高，是由于MI主要目的是要激发研究对象希望主动改变行为的意愿，而不是被动的接受。因此，在MI实施过程中，研究者向患者清楚地解释运动康复的理念，并根据患者的情况制订个体化的运动训练方案，从而消除研究对象对运动的恐惧，提高患者运动依从性，最终改善患者的运动能力，促进患者的康复。

2.2.4 MI在慢性心力衰竭患者再入院率方面的研究 心力衰竭由于具有发病率高、病死率高、迁延不愈的特点，患者需要反复再住院和多种药物治疗，严重影响了生活质量，造成了沉重的经济负担，更消耗了大量的医疗保健资源[21]。为了减少患者的再入院率，降低医疗支出，有必要对其进行干预。Riegel等[12]将100例CHF患者随机分为对照组和干预组，干预组在常规治疗的基础上，由2名经过培训的护士对患者进行5次MI，持续时间为15 min/次；对照组进行常规治疗以及健康教育；在患者出院3个月后，对其进行3个月再入院率调查，结果发现，干预组3个月的再入院率与对照组相比明显降低(P<0.05)，可以认为MI的应用能够降低CHF患者3个月内的再入院率。王志娟等[22]按照随机分组的原则，将86例CHF患者分为对照组和干预组，对照组进行常规治疗以及健康教育，干预组在对照组的基础上，由接受过MI培训的心内科护士对CHF患者进行MI，共进行3次，30 min/次；在患者出院1、3个月后对患者的再入院率进行评价，结果发现，干预组患者的再次住院率低于对照组(P<0.05)。

分析CHF患者再住院率降低的原因，主要是由于MI的应用让患者明白健康的生活方式能为自己的健康带来的益处，使患者主动配合医生、遵医嘱服药；同时也让患者意识到研究者对其处境的理解，表达对其行为改变能力的信心，增强患者对行为改变的动机和信心，从而促进患者生活方式持久的改变，最终降低其再住院率。

3 MI在CHF患者中应用面临的问题

目前，动机性访谈在CHF患者的应用中还存在一些问题，因此，为了使MI能更好地应用于CHF患者，研究者需要关注以下方面的问题。

3.1 访谈者资质不一，缺乏对访谈者的统一培训 目前，国内外进行MI干预的人群主要是临床医生、护士、研究人员以及心理咨询师，对实施MI的人员尚无统一的要求。MI作为一种心理学的干预方法，它的实施效果取决于访谈者的资质以及对方法的熟悉程度[23]。因此，需要对MI实施者的资质进行统一要求，从而提高其实施效果。国外研究者在进行MI之前，会对实施者进行培训，而且对培训质量进行监控和持续反馈，以保证访谈的有效性以及统一性。但是，国内尚无针对MI实施者的专门培训机构，同时也缺乏具备资质的MI培训师，而且培训时间较短，缺乏对培训质量的评价标准。国外学者[24]指出，MI是一种复杂的临床技能，在整个执业生涯均要发展和改善，而且需要时间去发展。因此，有关机构和部门需要加强对MI访谈者进行系统的培训，培养一批具有资质的MI培训师，同时加强对培训质量的管理，从而改善MI干预的效果。

3.2 MI在慢性心力衰竭患者中的干预较少、方式单一、标准不一 目前，国外针对MI的研究较多，形成了较为成熟的理论基础。在CHF患者中应用的实施方案规范详细，而且样本量较大。此外，除了通过面对面或电话访谈的干预方式外，国外研究者还通过网络对患者进行远程干预。国内由于对MI的研究起步较晚，在CHF患者中的应用研究较少，应用的范围较窄，纳入的样本量较少。此外，干预的时间、频率均不一致，缺乏统一的标准。因此，研究者需要加强对MI在CHF患者中不同方面应用的研究，进一步探讨MI的实施标准以及规范，形成适合CHF患者的干预方案。另外，随着互联网的不断发展，研究者可以通过网络对远程患者进行干预，从而拓宽干预方式。

3.3 MI在慢性心力衰竭患者中干预时间比较短，缺乏长期观察和随访 目前，国内的多数研究集中于评价MI在CHF患者中短期应用的干预效果，对于MI的长期和远期干预效果的研究较少。而国外研究的干预时间较长，对于远期效果的观察较多。由于MI是一种心理治疗方法，心理发展的特征提示开展长期研究的必要性。因此，研究者需要加强MI在长期干预效果中的研究，从而证实MI在CHF患者长期应用中是否有效，另外可以增加对MI干预后的远期随访，从而观察MI的远期效应。

4 小结

目前，对于MI在CHF患者中的应用研究多集中于患者的服药依从性、自我管理、运动康复以及再入院率等方面。MI的实施人员多由经过培训的专职人员进行，干预方式主要通过当面访谈和电话访谈。不同研究中MI的干预方案有所不相同。MI的干预效果多数关注短期效果，缺乏远期干预效果的研究。虽然国内对 MI在CHF患者中的研究不断深入，但是在对专业 MI实施人员的培训、MI的干预方式、标准化MI方案的建立、MI的远期干预效果等多个方面，仍需要进一步探索和完善。