邱孝丰，邱晨，王玉玲

(1.解放军总医院 南楼心血管内科，北京 100853；2.解放军总医院 门诊部急诊科；3.解放军总医院 护理部)

心肌梗死(myocardial infarction，MI)定义为缺血引起的心肌损伤或坏死的临床事件[1]。由于近几十年来诊断、再灌注治疗和预防策略的发展应用，MI患者的病死率在过去30年来显著下降[1-3]，由此带来的是非致死性不良结局的增多，包括MI复发、心力衰竭、脑卒中、大出血、短期再住院等[4-8]。与正常人群相比，MI患者的生活质量处于较差或极差的水平，且随着患者年龄的增长，处于较差或极差生活质量水平患者的比例也在持续增加[9]。大量循证医学证据[10-13]证实心脏康复(cardiac rehabilitation，CR)除了能有效降低患者的病死率和心脏事件的再发率，更能明显改善患者的生活质量，降低再入院率，延长寿命，帮助患者尽早回归家庭和社会。研究[14]显示，参与CR项目的患者心脏源性病死率降低了20%～36%，5年病死率降低了21%～34%，致死性和/或非致命性心肌再梗死的发生率下降了25%～47%，此外还被证实具有良好的成本效益[15]，因此CR被美国心脏协会和心脏病学会、欧洲心脏病学会列为心血管疾病治疗的Ⅰ类推荐[16-18]。而我国心脏康复起步晚，且当前我国对心肌梗死康复护理的研究主要集中于Ⅰ期(院内早期)和Ⅲ期(院外长期)，对Ⅱ期康复护理研究报道较少，为此本文对国内外心肌梗死患者心脏康复Ⅱ期的护理研究现状与进展进行综述如下。

1 心脏康复的发展与分期

1.1 心脏康复发展与护理的提出 20世纪50年代，以床旁如厕、散步等运动为基础的心肌梗死心脏康复概念初现。1964年，WHO正式成立心血管病康复专家委员会，并将心脏康复定义为通过综合的活动方案使患者恢复最佳的活动耐力和精神状况，从而回归社会与自主生活。1985年，美国正式成立心肺康复协会，协会正式推出了心脏康复程序的认证体系，发布了《心脏康复和二级预防程序指南》[7]。1999年，美国护理界正式提出心脏康复需要有专业的心脏康复护理[19]。

1.2 心脏康复的现状 心脏康复的覆盖率从全球来看不足40%[20]，美国符合CR条件的患者仅有30%接受CR，平均每10万居民中有仅1人参与心脏康复项目，并且多数中途退出[13]；加拿大9个数据中心的统计数据显示，符合CR适应症的患者仅有34%接受CR[21]；英国的CR转诊率为34.82%，33%的患者开始了CR项目，但仅有12%完成最低标准(8周的CR)[11]；在拉丁美洲平均每220万居民中有1人参与CR，孟加拉国(仅有一家康复机构)1.64亿人中只有1人参与心脏康复项目[22]。我国在心脏康复的依从性方面更是鲜少见到文献报道。纵观全球，仅68%的高收入国家和23%的中、低等收入国家开展了CR项目[14,16-18,20,22]。

1.3 心脏康复分期 我国于2012年提出了《冠心病康复与二级预防中国专家共识》(以下称“共识”)，将心脏康复全程分为3个阶段，分别是：Ⅰ期(院内康复期)，即住院后开始康复治疗，该阶段重在药物治疗，旨在预防后遗症，缩短住院时间；Ⅱ期(院外早期康复/门诊康复期)，患者病情稳定出院后，可选择在门诊进行康复治疗，出院后6月内进行，强调规律的运动康复，患者在心电监护下，由康复团队指导，根据自身运动耐量进行中等强度康复运动，是心肌梗死心脏康复的核心阶段；Ⅲ期(院外长期康复)，即社区或家庭康复。此期患者自行实施康复行为，无需监护，主要是维持Ⅱ期的康复运动习惯和健康的生活方式[23-24]。

2 心肌梗死患者Ⅱ期(院外早期/门诊)康复护理

2.1 康复护理的对象 院外早期或称门诊康复期的康复护理对象主要为病情稳定的心肌梗死出院患者，患者通常为冠状动脉介入术后，绝对禁忌症包括：2 d内发作的急性心肌梗死；持续发作的不稳定心绞痛；未控制的室性或房性心律失常；安静状态收缩压≥200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压≥110 mmHg，站立时血压下降≥20 mmHg且伴随不适症状；活动性心包炎、心肌炎及心内膜炎症；严重的主动脉瓣狭窄；急性肺栓塞；深静脉血栓；主动脉夹层[25]。

2.2 康复护理的实施 心肌梗死患者的Ⅱ期康复护理主要包含5大处方，分别是戒烟、用药、营养、心理和运动[23-24]，其中运动康复护理是Ⅱ期康复的核心。

2.2.1 运动康复护理 (1)风险评估：Ⅱ期康复护理首要是保证患者安全。根据患者心脏状态、心肺功能，运动前后有无心血管症状等将心脏康复患者的危险度分为3层，分别是高危、中危和低危。低危的心肌梗死患者病情稳定后可参加日常保健锻炼，而中、高危者当在严密的监护下实施运动康复[26]。有学者[27]将信息化技术应用于心脏康复风险评估，设计开发了基于安卓系统的心脏康复风险评估软件，应用前景广泛。(2)运动方式选择：应当结合患者健康状况、喜好以及环境等进行选择。运动方式包括但不限于有氧运动、无氧运动、抗阻运动、平衡训练以及柔韧训练等。阻抗运动包括自身负重如俯卧撑、额外负重如举哑铃、运动器械等；平衡训练多为预防老年人摔跤所设立，包括直线走、单腿站立等。近年的研究在运动方式上有很多的创新，如太极操[28-29]、八段锦[30]、视觉强化阶梯锻炼[31]等，均获得很好的效果。(3)运动强度及时长：理想的运动强度应为能够产生预期运动效果，但又无不适症状。心肺运动试验(cardiopulmonary exercise testing，CPET)是最精确的运动强度制订方法。CPET通过测定心肺系统在运动负荷下的通气代谢指标及生命体征，反映心肺功能状况和储备能力[28]，建议从50%峰值摄氧量(VO2peak)运动强度开始，逐渐增加运动量，至亚极量(80%最大心率)终止[32-34]。心电图运动负荷试验/平板运动实验在不具备心肺运动试验条件的情况下，也可用于获得最大储备心率，依据心率储备法确定适宜患者的运动强度[34]。此外，还可采用目标心率法、6 min步行试验法及自感劳累分计量表法对运动强度进行估算。“共识”推荐首先进行5～10 min低强度低水平有氧或拉伸运动；第2步进行中等强度运动训练，持续30～60 min；结束运动后进行伸展放松，持续5～10 min。运动强度为3～5次/周，持续3～6月，推荐康复总次数36次，不低于25次[35]。(4)运动过程检测：低危患者运动时可无需心电监护，中危患者可间断行监护，高危患者需严格连续监护。运动过程中同时观察患者表现，若出现头晕、恶心、呕吐、呼吸困难、胸痛、出汗过多等不适症状应当立即停止运动，停止5～6 min后心率仍然增加者需进一步处理[23]。随着远程医疗的兴起，越来越多的研究开始关注远程监控。目前远程监控系统主要监测以下内容：静息心率、心率恢复、ST-T改变、心率-收缩压双乘积以及心律失常等，为不便于在医院门诊行心脏康复的患者提供了便利[36]。更有学者[37-38]提出，用穿戴式运动监测手环结合微信也可达到监测康复运动的效果。

2.2.2 健康教育 (1)健康教育内容：包括普及心肌梗死疾病相关知识及心肌梗死康复知识；合理搭配每日膳食，控制每日能量摄入，饮食中蔬菜、淀粉、蛋白质比例合适，降低盐分及油脂摄入；控制体质量，控制血压、血脂及血糖；遵医嘱规律用药，尤其是控制心率、血压、血糖及改善缺血类药物；彻底戒烟并严格限酒；培养运动习惯；患者出院前可与患者一起制订康复方案。(2)健康教育方式：大量的研究对康复健康教育方式做了改良，包括由专科护士引导的心脏康复教育[39]；以治疗方案为向导的康复路径教育[40-41]；强调集体参与讲座、医护人员入户家访、共同讨论、专家义诊的社区主题教育形式[42]；强调患者自我管理、医患积极随访的延续自我管理教育形式[43-44]；依托家庭，联合随访的督导教育[45-46]等。各类研究以多种方式强化健康教育内容，医护患及家属共同协商制订患者出院后的生活计划，依托家庭成员进行督导，医护人员进行随访，很好地提高了患者的康复依从性及康复效果。

2.2.3 睡眠管理及心理护理 出院后的心肌梗死患者，由于缺乏专业知识，普遍存在不同程度的心理问题。心理问题降低了患者的睡眠质量，睡眠质量下降又增加了患者的心理负担，形成恶性循环。研究[47-48]显示，患者睡眠状态受多方面因素影响，包括年龄、腰臀比、运动、术后用药等，普及疾病知识和充分沟通、家属的支持以及运动可提高患者睡眠质量，缓解患者的心理压力。延续护理模式以多种形式开展随访和集中学习，利用社区资源，组织活动及讨论，改善了心肌梗死患者的心理及睡眠状况[49]。

2.3 Ⅱ期康复护理的组织方式

2.3.1 国外Ⅱ期康复护理的组织方式 国外主流的Ⅱ期心脏康复护理的组织方式主要为心脏康复团队引导，在心脏康复中心或社区机构进行有计划的心脏康复护理[21,50-52]。欧洲各国多在固定的心脏康复中心实施康复锻炼计划，在数月内每周康复数次，并进行疾病及药物信息、生活方式培养等主题教育，离开中心后，康复以门诊的形式进行，此外还可在社区、一对一诊所和家庭进行康复，辅以电子追踪程序以及注册表远程追踪患者信息[50-51]。加拿大的心脏康复发展较为成熟，除了有约170个心脏康复中心，还有3个心脏康复区域协会，形成了三大心脏康复网络，平均每周提供2次心脏康复课程(一般包括1 h运动和30 min教育/评估/咨询，平均每个课程每年治疗478例患者)，其费用在部分地区由卫生部报销[21]；美国医疗保险也报销过去12个月患有慢性心脏病、心肌梗死、冠脉搭桥、瓣膜置换术、经皮冠状动脉介入治疗、心力衰竭以及心脏移植等患者的心脏康复费用，此外美国还将心脏康复转诊率及心脏康复实施率纳入了医院评价指标[52-53]。随着远程医疗的发展，混合模式越来越流行，这种模式多由护士主导风险因素的控制、心脏康复管理以及健康教育，能明显提高康复依从性[50]。

2.3.2 我国Ⅱ期康复护理的组织方式 我国现有的研究[54-57]常将Ⅱ期和Ⅲ期合称为“院外康复”，但开展门诊康复的医院少见文献报道。主流的护理模式有“过渡期护理模式”、“延续护理模式”以及“出院回访模式”，各模式的核心为：进行全面护理评估，制订个性化的出院方案及康复方案，实施连续性护理、回访及健康指导，帮助患者从住院期间的康复过渡至家庭或社区的康复治疗。康复方案包括合理的运动训练，体质量控制，血压、血脂及血糖管理，戒烟指导，营养支持，心理疏导等。

3 讨论

3.1 我国心脏康复事业发展前景广阔 近年来，我国对心脏康复逐渐开始重视，心脏康复护理方面也取得了一些进步，但较之欧美国家仍然有很多不足。我国心脏康复起步较晚，仅有20余年的历史，心脏康复全民认知水平明显不足，导致利用率极低，因此当进行多元化的大众教育，不局限于院内的健康教育，更当扩展到院外、社区，不局限于患者，更应普及到健康人群，在做好二级预防的同时积极进行一级预防。

3.2 心脏康复护理的实施需要标准进行规范 我国心脏康复实践还存在无标准、不连贯等问题[58]，康复护理模式尚处在探索阶段，不能准确把握处理心脏康复各期的核心问题，因此还需调动医护人员的积极性，进行更多更深入的针对康复团队建设、康复实施规范标准、分阶段康复护理程序及连续性康复模式的研究，探索适合我国国情的心脏康复方案。

3.3 远程心脏康复已成为趋势 随着信息化与云技术的发展，互联网+医疗模式深入人心，心脏康复应当借力网络信息科技，打破时间及空间上的限制，开发更多的居家康复程序及简易有效的监护设备，使心脏康复更加人性化、个体化、便利化、大众化。