董倩,朱雪梅,陈玉珍,谭雅婷,王红叶,郭明贤

(1.哈尔滨医科大学 护理学院，黑龙江 哈尔滨 150086；2.哈尔滨医科大学附属第二医院 护理学院，黑龙江 哈尔滨 150086)

随着人们生活方式和饮食结构的改变，痛风及高尿酸血症已成为严重威胁人类健康的常见病和多发病之一[1-2]。中国居民痛风和高尿酸血症的患病率分别为1.1%和13.3%[3]，其中约10%的高尿酸血症患者会发展为痛风[4]。另外，《无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识》指出，高尿酸血症是急性心肌梗死、脑卒中和所有心血管事件的独立危险因素，且可诱发糖尿病，严重降低患者的生活质量，并对其造成沉重的心理和经济负担。2012年美国风湿学会(American College of Rheumatology)的痛风指南提出，饮食控制是痛风非药物治疗的核心。因此，饮食控制依从性作为一种遵医行为，对于痛风的治疗效果有重要影响。但有研究[5]表明，痛风及高尿酸血症患者饮食控制依从性处于偏低水平，仅为37.8%。而只有了解患者饮食控制依从性的影响因素，才能有效地提高其饮食控制的依从性。本文将痛风及高尿酸血症患者饮食控制依从性的影响因素归纳为不可改变因素和可改变因素两类，并分别进行阐述，以期为采取针对性的干预措施、提高患者饮食控制依从性提供参考。

1 不可改变因素

不可改变因素主要包括人口学特征和疾病相关因素，前者主要包括年龄、性别、文化程度、职业等；后者主要包括病程、合并症等。虽然这些因素难以通过干预改变，但其对于理解疾病的发病机制至关重要，因此，在相关研究中不应忽视这些因素对痛风及高尿酸血症患者饮食控制依从性的影响。

1.1 人口学特征

1.1.1 年龄 Singh等[6]针对190例痛风患者的横断面调查结果显示，年龄与饮食控制行为呈显著相关性。Zandman-Goddard等[7]针对7644例痛风患者的回顾性队列研究也得到类似结果，40～50岁的患者更易中断遵医嘱饮食。这两项研究均采用饮食控制覆盖天数所占比例的测评方法对饮食控制依从性进行测量，测量方法准确、客观，结果有较好的可信度。Silva等[8]对34例痛风患者进行了为期1年的随访，结果发现，患者的年龄小与饮食不依从之间存在相关性。该研究采用患者自我报告(遵医嘱饮食)表示其依从性，随访时间较长，研究结果可推广。Sheng等[9]对341例痛风患者的回顾性调查研究显示，60岁及以上组的患者饮食依从性得分最高，50～59岁组次之，30岁及以下组的得分最低。上述研究结果表明，患者年龄越小饮食依从性越差。这提示医护人员在进行健康宣教时，应该更加关注中青年患者，以便更有效地综合管理这部分患者，控制并延缓其疾病的进展。

1.1.2 性别 目前，关于性别是否为患者饮食控制依从性的影响因素，尚存在不同的研究结论。Spencer等[10]针对20例痛风患者的质性研究发现，男性患者较女性患者主动寻求相关知识的能力和意识差，饮食控制依从性也差。李朝霞等[11]对175例痛风患者进行的横断面调查结果显示，男性患者的饮食控制依从性低于女性患者。但盖淑香等[12]针对388例高尿酸血症患者的调查结果显示，性别与饮食控制依从性无相关性。该研究所使用的问卷信效度良好(信度为0.85)，资料分析得当，研究结果有较好的可信度。以上关于性别对患者饮食控制依从性影响的研究结果存在差异，可能与研究对象的纳入标准或研究设计不同有关，需要进一步研究加以证实。

1.1.3 文化程度 Johnston等[13]针对217例痛风患者的回顾性研究发现，文化程度是饮食控制依从性的影响因素，患者受教育程度越高，饮食控制依从性越好。Dalbeth等[14]对160例痛风患者进行的综合干预结果表明，患者在无监督时的饮食控制依从性的差异有统计学意义，差异主要体现在患者文化程度上，文化程度越高，坚持饮食控制的时间越长，依从性越好，该研究将总计的饮食控制时间作为评价饮食依从性的指标。叶葳等[15]针对260例高尿酸血症患者的调查研究也显示，文化程度与饮食控制依从性呈显著正相关。综合以上研究结果得出：文化程度与饮食控制依从性具有显著相关性，其原因可能是由于文化程度限制了患者对于疾病相关知识的获取与正确理解，从而进一步影响了患者的饮食控制依从性。这提示医护人员在临床工作中应更关注低文化程度人群，应以通俗易懂的健康教育形式对其进行宣教，使其对疾病有足够的认识，并形成正确的健康观念。

1.1.4 家族史 有家族史的患者饮食控制依从性较好。盖淑香等[12]针对388例高尿酸血症患者的调查结果显示，有家族史的患者饮食控制依从性较好。应银燕等[16]对126例痛风患者进行了调查，将单因素分析中有统计学意义的变量纳入非条件Logistic回归模型，研究结果显示，家族史是痛风患者饮食控制的保护因素(OR<1，P<0.05)。流行病学研究[17]已证实，遗传背景是影响痛风和高尿酸血症的重要危险因素，约20%的痛风患者家族史为阳性，尿酸水平的遗传程度高达40%～70%。分析原因可能为有痛风家族史的患者因目睹了长辈由于疾病而遭受的痛苦，能够意识到疾病的危害，因此对饮食控制更加重视。这提示医护人员对于无痛风家族史的患者，应采取病友沟通、现身说法等健康教育方式，以加强其对疾病严重性、危害性的认识，从而增强其饮食控制的意识。

1.1.5 职业 职业与饮食控制依从性呈负相关。安娜等[18]对影响痛风患者饮食控制依从性的因素进行线性回归分析，研究结果表明，患者的职业显著影响其对饮食控制的执行情况(P<0.01)，工作强度低的患者，其饮食控制依从性好。该研究中使用的饮食控制依从性量表为自行设计，用“执行”、“一般”、“不执行”评估患者的依从程度，但未报告该研究工具的信效度。魏涛等[5]的研究也有类似发现。分析原因可能是农民、工人等工作强度大的职业，工作耗能大，为了补充体力而摄取高热量食物，再加上工作时间过长，使他们也没有更多的精力去了解疾病相关饮食知识，从而导致疾病反复发作。上述研究提示医护人员应结合患者的工作特点对其进行针对性的健康宣教，对工作强度大的患者，更应强化饮食控制重要性的理念，提高其对饮食控制重要性的认识，以减少疾病的反复发作。

1.2 疾病相关因素

1.2.1 病程 病程对患者的饮食控制依从性影响较大。张凡等[19]针对200例痛风患者的调查显示，病程≥15年组的患者饮食依从性得分最高，病程10～15年组次之，病程≤5年组得分最低。该研究使用的问卷采用Likert 5级评分法，设置“没有、很少、有时、经常、总是”5个选项，分别计1～5分，信效度良好(Cronbach’s α 系数为0.845，重测信度为0.743)。这与田新平等[20]的研究结果类似。因此，通过病程分析有助于发现依从性差的潜在人群，为有针对性的干预提供了方向。

1.2.2 合并症 针对合并症这一因素，不同学者的研究结果尚存在差异。Harding等[21]针对120例美国痛风患者的随机对照实验结果显示，合并症是饮食控制依从性的重要预测因子。盖淑香等[13]研究也有类似发现。Sheng等[9]针对341例中国男性痛风患者的回顾性调查研究结果显示，合并症是饮食控制依从性的独立影响因素，其中合并高血压的患者饮食控制依从性得分最高，合并脑血管疾病的患者次之。而Reach[22]的一项Meta分析结果表明，痛风患者不良的饮食行为与合并症无相关性。研究结果的差别可能源于不同研究地域文化、医疗水平、饮食文化和患者遵医意识的差异。

2 可改变因素

可改变因素即可通过临床干预措施改变的心理社会学因素，通常是预防性治疗的目标。本文将痛风及高尿酸血症患者饮食控制依从性影响因素中的可改变因素分为内部因素和外部因素，前者主要包括知识掌握程度、自我管理、自我效能等；后者主要包括大众媒体的宣传程度、家庭支持水平及医护干预因素等。

2.1 内部因素

2.1.1 知识掌握程度 知识掌握程度是影响患者饮食控制依从性的主要因素之一。Spencer等[23]针对30例痛风患者的研究显示，患者普遍缺乏对疾病相关知识的理解，甚至不知可通过生活方式的改变辅助药物治疗，共同控制痛风的发作。这在Johnston等[24]研究中也得到证实，并指出患者知识掌握程度差会导致其对控制痛风的信念不够坚定，进而影响患者的饮食依从性。郭招兰等[25]通过对140例痛风患者多次有针对性的相关知识宣教后，患者对饮食知识掌握程度、饮食控制依从性相对于干预前均有所提高(P<0.05或P<0.01)。以上研究说明，患者的疾病相关知识水平亟待提升，而认知水平又可能影响着患者的健康信念和行为。因此提示医院、社区的医护人员应采取改善患者知识水平的措施，如定期举办健康讲座、大众媒体宣传、个体化指导等途径，增加患者对相关疾病知识的了解，以提高患者的饮食控制依从性。

2.1.2 自我管理 Coburn等[26]指出，痛风知识的掌握与自我管理水平有密切关系，自我管理是影响痛风等慢性病控制的重要因素。Klerk等[27]针对127例痛风患者的横断面调查研究显示，自我管理能力是痛风患者依从性的预测因子。Fernon等[28]在2015年进行的半结构化小组研究中，得出自我管理策略在改善痛风依从性方面是有效的结论。国内已有研究者[29]关注糖尿病等慢性病患者的饮食控制依从性与自我管理的相关性问题，而痛风及高尿酸血症患者的自我管理研究多侧重于护理干预研究，对于痛风及高尿酸血症患者饮食控制依从性与自我管理之间的相关性尚未见报道，需要进一步研究。

2.1.3 自我效能 自我效能的概念来源于Bandura[30]的自我效能理论，自我效能是人们对自身行为能力的信心，即相信自己有能力开始并持续进行某种活动。Celand等[31]研究表明，患者通过参与饮食结构的制订，可以促进自我效能和依从性的提高。苗华丽[32]针对110例痛风患者的随机对照实验结果显示，患者的自我效能水平是影响其坚持饮食控制的主要因素之一。因此，提示医护人员应多关注与重视患者自我效能感，这为进一步提高患者的饮食控制依从性提供了新的思路。

2.1.4 心理状态 马新凤[33]对50例居家痛风患者进行集中培训和个体化干预，结果表明消除患者的焦虑感及焦躁感，可增强患者治疗的信心，使其更加容易接受医护人员的宣教，并在行动上积极配合。该研究采用研究对象干预前后的自身对照设计，没有设立对照组，尚不能排除一些混杂因素的影响。张凡等[34]的研究显示，焦虑、抑郁是患者患病后常见的心理状态，会影响患者对疾病坚持治疗的信心。上述研究提示医护人员不仅要关注患者的生理疾病，更应关注其心理状态变化，减轻不良情绪反应，并给予适当的心理引导，有助于提高痛风及高尿酸血症患者饮食控制依从性。

2.2 外部因素

2.2.1 大众媒体的宣传程度 李朝霞等[11]针对150例痛风患者的调查研究显示，相当一部分的痛风患者所掌握的饮食控制知识过于陈旧，不了解一些新的危险及保护因素，这很大程度影响患者饮食依从性。魏涛[5]和盖淑香等[12]的研究显示，通过大众媒体对已确诊的患者介绍痛风的相关知识及正确生活方式，对提高患者的依从性是非常重要和必要的。Duyck等[35]针对114例痛风患者的回顾性研究结果显示，大众媒体可以影响公众对疾病的认知，包括对病因的认识、适当的治疗以及自我管理的态度。综上所述，通过大众媒体进行医疗宣教对提高痛风及高尿酸血症患者饮食控制依从性具有重要意义，同时应加强患者对这些社会资源的利用意识。

2.2.2 家庭支持水平 家庭成员的督促影响患者饮食控制依从性。Lesie[36]的研究发现，家人或者朋友的错误饮食建议，会使患者对正确的饮食行为产生怀疑或排斥的态度，从而导致饮食依从性差。苗华丽等[37]对50例出院后的老年痛风患者进行为期3个月的微信平台教育，结果显示，患者的饮食控制依从性得到显著提高，但此教育方式强调家庭支持的重要性，家属的积极参与可帮助和督促老年患者对相关疾病知识的学习。孙铮等[38]的研究中也强调了家庭成员对改变饮食结构和生活方式的重要作用。以上研究说明，家庭支持对帮助患者坚持饮食控制具有十分重要的意义。医护人员应关注患者的家庭功能，与患者的家庭成员建立良好沟通关系，了解其对疾病的了解程度及对患者的支持程度，向其普及饮食控制的目的及方法，使其担负起沟通者、支持者、督促者的角色，促使家庭发挥健康照顾功能。

2.2.3 医护干预因素 各国风湿科专家[39]共同指出，医护人员给予专业的饮食建议，对患者坚持治疗是十分必要的。欧洲风湿防治联合会[40]指出，医护人员对患者进行健康教育，是患者坚持饮食控制的重要因素。朱彩虹[41]针对118例痛风患者的调查研究发现，延伸性护理服务有助于提高痛风患者饮食依从性。上述研究表明，医护人员对患者进行干预可以提高患者的饮食控制依从性。医护人员作为提供医疗保健服务的第一线工作者，他们对患者依从性的认识和态度，可以直接地影响患者的依从性。因此，加强医护人员对患者依从性的认识和教育有着重要的现实意义。

3 小结

综上所述，影响痛风及高尿酸血症患者饮食控制依从性的因素主要包括不可改变因素和可改变因素两方面。但其中部分研究变量的作用尚无定论，可能与现有研究存在以下问题有关：(1)研究选取的样本量偏小；(2)不同的研究采用的依从性测量方法不完全相同；(3)国内大部分研究所采用的饮食控制依从性测评方式多为自设问卷，且未报道信效度；(4)部分采用横断面描述性研究及简单相关分析，未有研究将这些影响因素纳入结构方程模型来验证这些因素间的作用路径。据此，提示在将来的研究中可通过扩大样本量，借助结构方程模型验证或排除影响因素，并对其进行量化分析，探明影响因素之间的作用关系。另外，提示我们在今后的临床和社区工作中，医护人员可在关注可改变因素对患者饮食控制依从性的影响的基础上综合考虑不可改变因素，从而制订具有针对性、个性化的干预计划，以提高痛风及高尿酸血症患者饮食控制依从性。