石海鹏，吕杰，安友仲

目前，急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)已成为重症医学科急危重患者最常见的并发症之一，其预后差、病死率高，是导致患者死亡的独立危险因素[1–2]。AKI的临床治疗策略包括液体疗法、利尿疗法及肾脏替代疗法(renal replacement therapy，RRT)等，其中RRT能改善患者的内环境及临床结局，是AKI患者的常规治疗方法[3-4]。现有资料提示，合并AKI的急危重患者，其住院死亡率高达60%[5]，何时启动RRT成为临床医生关注的焦点。2012年一项关于重症AKI患者启动RRT时机的系统综述显示，早期RRT可能改善患者预后，缩短住院时间[6]。但过早的RRT可能导致一些能够自行恢复的患者接受不必要的治疗，从而增加并发症的发生风险，而晚期RRT有增加患者死亡率、延长住院时间的风险[7]。ELAIN研究[8]显示，早期启动RRT治疗能降低AKI患者的90d死亡率，而AKIKI研究[9]则表明启动时机对于危重患者的预后没有影响。类似的临床研究较多[10-14]，如何看待这些看似矛盾的结论，目前学术界尚无定论[15-17]，可能与研究患者的入选标准、临床治疗干预措施等存在较大差异有关。本文对RRT治疗时机的临床研究进展进行综述。

1 RRT“早”与“晚”的定义

目前，国际上各项临床研究关于定义RRT早、晚期应用的依据各不相同。以往，临床中出现了“危及生命的迹象”，或称之为“绝对适应证”(例如致命性的高钾血症、严重酸中毒及肺水肿等)时，才开始行RRT。2012年，改善全球肾脏病预后组织(kidney disease improving global outcomes，KDIGO)指南指出，是否开始RRT应全面考虑患者的临床背景，是否存在能被RRT改善的病情以及综合评价实验室结果的变化趋势，而非仅仅观察尿素氮(BUN)及肌酐(Cr)水平[18]。……