邹燕勤 易 岚

（江苏省中医院肾科、邹燕勤全国老中医药专家学术经验传承工作室，江苏南京210029）

慢性肾小球肾炎（Chronic glomerulonephritis），简称慢性肾炎（CGN），是一组原发于肾小球的疾病，其起病隐匿，临床表现多样，轻重不一，病情迁延，随着病情的发展，可出现肾功能减退、贫血、电解质与矿物质代谢紊乱等情况[1]，最终可导致慢性肾功能衰竭而危害生命。慢性肾炎是最常见的肾系疾病，现将笔者在临床的辨证治疗体会与大家分享。

1 病因病机

1.1 肾气不足，发病之本 慢性肾炎是由多种原因引起的原发于肾小球的一组免疫性疾病[1]。现代研究表明，免疫性疾病的发生与其自身的遗传因素和生活环境失调有关。这正与笔者所强调的肾炎发病的内外因相一致。先天禀赋不足，后天调摄失宜，加之劳倦过度、房事不节、七情所伤等因素，均可导致脏腑功能受损，机体抗御疾病的能力下降。肾为五脏之根本，慢性肾炎患者的脏腑功能虚损是以肾气不足为根本。肾气不足，即抗御肾炎发生的免疫功能受损，这是慢性肾炎发生的根本内因。而感受外邪、毒物损伤是慢性肾炎发生的外因，也是重要条件。外邪指六淫、疮毒等邪气；毒物损伤，包括肾毒性药物和其他肾毒性的物理化学物质。慢性肾炎的发病起根本作用的是内因，外因是通过内因起作用。

临床上患者常因外感发热、肺炎咳嗽、扁桃体炎、咽喉炎、猩红热（现已少见）、丹毒或皮肤化脓等而诱发，但不是所有发生上述情况的患者都会发生肾炎，有的高烧40℃、咽痛也不发肾炎，有的仅是很轻的咽部红痛即发肾炎。这除了与病灶感染即六淫致病因素等外因有关以外，还有个体差异的内在因素，内因起着主要作用，这个内因就是人体的“肾气”。这里“肾气”应理解为人的体质，人体的正气，泛指肾的气化功能，包括人体的免疫功能等。肾气充足的人，即使在外感六淫或疮毒、肾毒药物常规剂量的使用下，也不会发生肾炎。而肾气不足之体，在外感六淫与疮毒等邪侵袭下，病邪可乘虚而入，导致肾炎的发生[2]。所以治疗中扶正补虚非常重要。

1.2 脾肾气虚，病机之要 慢性肾炎的发病以肾气不足为其根本内因。肾与脾，先后天相互资生，二脏在生理上相互协同，病理上也相互影响。先天禀赋不足，后天失于调养，脾肾虚损，脏腑功能虚弱，免疫功能失调，病邪乘虚而入，就会导致肾炎的发生。故脾肾虚损是慢性肾炎发病的病理基础，其中尤以气化功能虚弱最为关键。因慢性肾炎常见的水肿、蛋白尿、血尿等，实则为精、气、血、津液等物质代谢与转化障碍的结果，而这些物质代谢与转化的过程即为气化运动的过程。

脾肾虚损，影响肺之通调，可致水液代谢失常而发生水肿。《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”又如《诸病源候论》所说：“风邪入于少阴则尿血。”临床常见肾炎病人因咽部炎症发作而诱发或加重血尿、蛋白尿的病例。脾肾虚弱者，肺虚卫外不固，易反复外感，邪犯肺卫，搏结咽喉，下扰及肾，导致慢性肾炎的病情反复不愈。

脾肾虚损，常可伤及肝、心等脏。脾失健运，可影响肝之疏泄，土壅木郁，气机升降失司，气血运行失常，精微变生湿浊痰瘀，阻滞脏腑脉络。临床可见于使用激素、雷公藤等免疫抑制剂后疗效差，蛋白尿不消而副作用明显者。乙癸同源，慢性肾炎患者肝肾同病者亦较常见。心肾相交，水火既济。在慢性肾炎患者中，亦可见脾肾阳虚、水泛凌心，或阴虚火旺，或心脾气血不足者。

在慢性肾炎的初期往往多见脾肾气虚，病理上常见轻度系膜增生性肾炎、局灶增生性肾炎、早期膜性肾病等，病理变化并不严重。脾肾气虚，肺卫不固，还可出现肺肾气虚的证候。若长期蛋白精微下泄，阴精亏损，或久病气血俱虚，正气未复而阴血虚损，则可转为气阴两虚；肾精耗损，肝血亦亏，水不涵木，则可致肝肾阴虚；脾肾气虚日久及阳，中阳虚损、命门火衰，而致脾肾阳虚，终致阴阳两虚。故强调脾肾气虚乃慢性肾炎发病的基本病机。应抓住脾肾气虚阶段，积极治疗，防止其病变向气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚，甚或阴阳两虚阶段演变。[3]

1.3 风水湿瘀，病变之标 慢性肾炎在脾肾气虚为主的病机基础上，随着疾病演变，常易感受风邪，又可变生水湿、湿热、湿浊、瘀血等种种病理产物，成为慢性肾炎病情反复、加重、恶化的致病因素。

外感风邪既是慢性肾炎发病的常见诱因，也是肾炎病情变化、反复的重要因素。外风还可扰动内风，导致肝风内动，出现眩晕、头痛等症，常见于肾性高血压。

水湿是常见的兼夹标邪。水湿内蕴，久郁化热，湿热之邪常贯穿肾炎病程的始终，清气不升，浊气不降，浊与湿合，湿浊滞腻则病情缠绵难治。

肾脏是运行血气的脏器。在病理状态下，脾肾两虚，气虚血运无力，则血停为瘀；水湿停聚，使气血运行不畅，渐致肾脏瘀阻络伤，而湿热、湿浊等邪均可导致瘀血的形成。正如叶天士所云“久病入络”。瘀血内阻又可致水湿内聚，造成血瘀、水阻的恶性循环局面。

2 辨证思路

慢性肾炎的辨证，必四诊明查，从望神色形态，闻病气声音，细询病史，到诊脉观舌望喉，无一疏漏。按照本证与标证相结合的方法，先辨本证气血阴阳，别脏腑病位，明确本虚病性，再辨兼夹标证。

2.1 抓主症，辨本证之病位病性 首先根据主症，辨别脏腑病位，是在肾、在脾、在肺、在肝，还是多脏同病。如腰脊酸痛，下肢浮肿明显者，病位在肾；四肢倦怠乏力，纳少或脘胀，大便易溏泄者，病位在脾；易感冒，颜面浮肿，少气懒言者，病位在肺；头晕耳鸣，目睛干涩或视物模糊者，病位在肝。明确脏腑病位后，还须分清病性。凡病程长，身疲乏力者以虚证为主，病程短无乏力者以实证为主。面色萎黄，少气乏力以气虚为主；面色白，手足不温，畏寒肢冷以阳虚为主；五心烦热，目睛干涩以阴虚为主。辨明患者的病位病性后，即可明确其本证所属。

2.2 识病邪，辨兼夹之标实证候 如面肢浮肿，舌苔白腻，脉细或细沉者，属水湿证候；皮肤疖肿、疮疡，或咽喉肿痛，或小溲黄赤、灼热或涩痛不利，或面肢浮肿，口苦或口干、口黏，舌苔黄腻，脉濡数或滑数者，为湿热证候，亦有临床无明显表现，但尿检提示蛋白尿、血尿、细胞尿、管型尿等异常，生化及免疫学检测可见免疫功能异常，炎性细胞因子异常表达，肾脏病理活检可见轻者肾小球毛细血管壁轻微病变，或系膜细胞轻度增殖，重者系膜细胞广泛增殖，间质炎细胞浸润，毛细血管壁损伤明显，属湿热证候[3]；腰痛固定，昼轻夜甚，舌暗红有瘀点瘀斑者，为血瘀证候；纳呆，恶心呕吐，口有尿味者，为湿浊证候；恶寒发热，鼻塞喷嚏，咽痒咽痛，或面部浮肿，或关节疼痛，腰脊酸痛，或眩晕，头痛，伴蛋白尿、血尿、水肿等急剧加重，脉浮细，或弦细者，属风邪为患。

2.3 重诊查，望咽喉及舌脉辨证 慢性肾炎患者要重视咽喉的诊查。咽喉不仅为肺之门户，也是外邪循经伤肾之关隘。咽喉红赤，喉核肿大，伴咽痒咽痛者，为风热毒邪壅结咽喉；喉核红赤肿大，散在白色脓点，属热毒炽盛，上攻于喉；咽喉部暗红少津，乃阴虚火灼于喉；咽喉淡红，为气虚咽喉失养；乳蛾反复不愈，喉核暗淡，属痰湿瘀阻。

对于临床症状不明显的病人，重点关注苔脉的变化进行辨证，如舌淡、舌边有齿痕为气虚，舌红苔少为阴虚，舌暗红或有瘀点瘀斑为血瘀，苔白腻为湿，苔黄腻为湿热，苔黄脉数为热等。

3 治疗要点

3.1 益肾健脾，补气为先 慢性肾炎的病理基础是脾肾气虚，故补益脾肾之气是其治本之治。笔者认为“补肾必健脾，健脾必补气”。益肾可维护肾气，加强气化功能。肾气包活了肾阴肾阳，故补益肾气应注意以平为要。常用川断、桑寄生、杜仲、狗脊等平补肾气之品。健脾可助生化之源，又可强后天而养先天，以达脾肾双补之效。脾乃气血生化之源，补气与健脾二者不可分。

益肾健脾补气法，取四君子汤或参苓白术散之意，常用药：川断15g、桑寄生15g、太子参30g、生黄芪30g、炒白术10g、茯苓30g、生薏苡仁20g等。川断味苦辛，性微温，桑寄生味苦甘，性平，均为平补肾气之品，若患者腰酸较甚，加入杜仲等补肾强腰。生黄芪味甘微温，归脾、肺经，具补气健脾、利水消肿之功。太子参味甘，微苦，其性略偏寒凉，补气健脾，兼能养阴生津，与黄芪相伍，可制约其甘温益气之温燥之性，又可防利湿之品苦燥伤阴。白术益气健脾、燥湿利水，薏苡仁、茯苓甘淡渗湿、健脾利水，三者既可扶正，又能祛邪。喜用生黄芪、太子参等，此类药物具有调节免疫的作用，还能降低尿蛋白。黄芪乃补气药之最，能补诸虚不足，其在肾病蛋白尿的治疗上很有价值，常遣生黄芪补气益肾健脾，行水消肿，根据病情重用至30～60g，配以小剂量防风舒发以防气机壅滞，并助药力布散周身。

气虚日久伤阴，转为气阴两虚证，此时须补气而兼顾养阴，取参芪地黄汤之意，在补气药中加入生熟地、山萸肉、枸杞子、制首乌等补益肾阴之品。气为阳之微，肾炎后期气虚渐损及阳，或阴伤及阳，出现脾肾阳虚证者，方拟右归丸或理中丸合济生肾气丸加减，常用党参、生黄芪、菟丝子、淫羊藿、枸杞子等药，脾肾并补，温阳药常选菟丝子、淫羊藿等平补肾阳之药，少用桂、附等辛温大热之品，以防耗真阴损真气，阳虚证重时才用，遣方用药上注意配伍味甘凉润之品，以制约其辛温之性。气虚可兼见血虚，此时当补气养血，着重健脾益气，常用归脾汤、八珍汤，或于补气药中加入当归、白芍、制首乌、枸杞子等养血之品。

3.2 脾肾为主，多脏同治 慢性肾炎的治疗不拘泥于肾，常根据辨证多脏器同治。包括肺肾同治、肝肾同治、心肾同治。肺肾同治，常用如下几法：补气固卫法，适用于肺肾气虚证，见于慢性肾炎缓解期，方选玉屏风散加味，药用：生黄芪30g、太子参15g、炒白术10g、防风5g、川断15g、桑寄生15g、茯苓皮30g、生薏苡仁30g、泽泻15g；宣肺利水法，适用于风水犯肺证，见于慢性肾炎急性发作期，方选三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤加减，药用：苏子10g、莱菔子10g、葶苈子12g、杏仁10g、防风10g、桑白皮15g、泽泻15g、茯苓皮30g；清热利咽法，适用于热结咽喉证，见于慢性肾炎外感初期，方选玄麦甘桔汤合银翘散加减，药用：玄参10g、麦冬15g、桔梗5g、射干10g、牛蒡子15g、银花15g、连翘15g、制僵蚕12g、蝉衣6g、生甘草5g等；清肺解毒法，适用于肺经热盛证，见于慢性肾炎合并呼吸道感染，方选桑白皮汤加减，药用：桑白皮15g、炒黄芩10g、紫菀15g、款冬15g、鱼腥草30g、金荞麦30g、冬瓜仁15g、浙贝母12g（杵）、南沙参15g、麦冬15g；养肺滋肾法，适用于肺肾阴虚证，见于慢性肾炎合并呼吸道感染的恢复期，方选麦味地黄汤加减，药用：南北沙参（各）20g、百合20g、玄参10g、麦冬20g、生地12g、山萸肉10g、淮山药15g、茯苓15g、生薏苡仁20g、泽泻15g。

慢性肾炎肝肾同病者，须从肝论治。常用方法有：清肝解毒法，用于肝功能损害见有肝经湿热者，常用药物有柴胡、炒子芩、半夏、制大黄、贯众、土茯苓、垂盆草、田基黄、鸡骨草、凤尾草、蛇舌草、五味子等；养肝滋肾法，见于肝功能受损后恢复期，见有肝肾阴虚者，常用药物有当归、白芍、枸杞子、生地、山萸肉、山药、制首乌、茯苓、丹皮、泽泻等；平肝潜阳法，用于肾性高血压，见有肝肾阴虚，肝阳上亢者，常用药物有天麻、钩藤、白蒺藜、夏枯草、厚杜仲、怀牛膝、桑寄生、细生地、山萸肉、制首乌、茯神等；疏肝和络法，用于慢性肾炎合并肝胆疾病日久不愈，见有气滞血瘀者，常用药物有制香附、广郁金、川楝子、佛手片、丹参、川芎、赤芍、桃仁、红花、泽兰、泽泻、车前子等。此外，还有疏滞泄浊法，常用于治疗慢性肾炎中使用激素、雷公藤、免疫抑制剂，疗效不显，蛋白尿不消，而药物副作用明显者，越鞠丸主之，常用药：苍术、生薏苡仁、制香附、广郁金、合欢皮、法半夏、广陈皮、川芎、当归、神曲、茯苓等。

慢性肾炎久病及心者，常心肾同治。心气虚者，常用太子参、生黄芪、炒白术、茯苓、茯神、酸枣仁、丹参、远志等补益心气，养心安神。心气心阴不足者，常用太子参、麦冬、五味子、首乌藤、酸枣仁、碧桃干等益气养阴。心肾阴虚者，常遣生地、麦冬、山萸肉、淮山药、茯苓、泽泻、丹皮、丹参等滋养心肾。心肾阳虚者，选用熟附子、淡干姜、仙灵脾、丹参、炒白术、茯苓皮、猪苓、泽泻、车前子、怀牛膝等温阳利水。若气滞痰瘀致心胸阳气不展，出现胸闷、胸痛、心悸者，喜用丹参、川芎、降香、全瓜蒌、薤白头、炙远志等以宽胸理气，祛痰化瘀。

3.3 扶正渗利，轻药重投 慢性肾炎水肿的治疗当以利水消肿为第一要务。无论水肿轻重，病程新久，笔者总以健脾益肾、淡渗利水为主法。根据病情、脾肾虚证的不同，具体运用补脾肾之气，补脾肾气阴，或温脾肾之阳的方法，扶正补虚治疗本证，涉及心、肝、肺的虚损，常应顾及。而淡渗利水之法为必用参入之法。

慢性肾炎水肿的患者脾肾虚弱，脏腑虚损，病程长久，肿势缠绵，若用大戟、芫花、甘遂、商陆、黑白丑等攻下逐水的药物，或可取一时之效，但戟伐正气，水肿势必卷土重来，故只可缓图，不得骤取，要注意维护正气，取持久之效。淡渗利水的药物，笔者习惯用茯苓皮、生薏苡仁、猪苓、泽兰、泽泻、车前子、米仁根、葫芦瓢等药物。此类药物性平味淡，渗湿利水的作用平缓，但作用持久，能起缓消其水的作用。并常伍以太子参、生黄芪、炒白术等补气健脾之品，利水而不伤正。此实属扶正利水法，利水不伤阴液，不伤正气，增强了体质，有时也起到快速利水消肿之效果。对于水肿肿势明显的阴水患者，笔者采用“轻药重投”的方法，即作用轻缓的淡渗药物投以重剂。如茯苓皮常用至50g，生薏苡仁用至30g，米仁根常用15～50g，猪苓常用30～40g，泽泻20g，车前子30g（包）、葫芦瓢50g等。这些药物不仅淡渗利水，而且有健脾补益的作用。

3.4 清热利湿，贯穿始终 清热利湿法贯穿慢性肾炎的病程始终。湿热壅结上焦，咽红，咽干，咽喉肿痛，干咳，舌红苔黄者，选用黑玄参、麦冬、桔梗、射干、牛蒡子等清利咽喉，常合银花、连翘、炒子芩等清热解毒。湿热蕴结中焦，伴腹痛腹泻，纳谷不馨，舌苔黄腻者，常用制苍白术、藿香、佩兰、马齿苋、凤尾草、车前草、荠菜花等健脾化湿清利。湿热流注下焦，尿频尿急尿痛，血尿，尿液浑浊者，常遣石韦、萹蓄、瞿麦、蒲公英、紫花地丁、车前草、荔枝草、蛇舌草等清热解毒，利湿通淋。女子下焦湿热，出现带下色黄量多有异味，外阴湿痒，尿中白细胞较多时，常选用椿根皮、蜀羊泉清利解毒。湿热浸淫肌肤，皮肤疮疖肿痛，每遣蒲公英、紫花地丁、土茯苓、地肤子、白鲜皮等清利解毒，消肿祛风。湿热损伤络脉，血溢于外，伴见肉眼血尿或镜下血尿者，视血尿情况选用大蓟、小蓟、小槐花、生地榆、水牛角片、白茅根、荠菜花、仙鹤草等清利止血。清热利湿药大多苦寒，临证时注意苦寒清利而不伤阴，不可清利过度。

3.5 活血化瘀，层次分明 笔者治疗慢性肾炎，常说“久病必和络”。和络法属于活血化瘀的范畴。笔者根据瘀血程度的不同而分别运用活血和络、活血化瘀、逐瘀破血的方法。常以此法治疗肾炎蛋白尿而获效。常用的药物分为三类：病轻者用轻药“和络”，病久者用“活血化瘀”药，顽疾可用虫类药。活血和络常用当归、赤芍、丹皮、丹参、鸡血藤、泽兰等，用于瘀血证较轻者；活血化瘀则用桃仁、红花、三棱、莪术、川芎、参三七、益母草、茺蔚子、怀牛膝、川牛膝、乳香、没药等，用于病程久，有瘀血症状者；顽固性疾病常用虫类药祛风活血，破血逐瘀，如僵蚕、蝉衣、全蝎、地龙、水蛭、虫、蜈蚣，亦用成药大黄虫丸等，用于病久又瘀血证明显，而一般草药不易见效者。凡有小毒的药用小剂量，控制在药典用药范围。对于顽固性蛋白尿、水肿，投草类药效差时，投以虫类药可获效。且运用活血药时，辨证方中常伍以补气理气之品，气行血行，气顺血畅。

3.6 祛除风邪，以增疗效 祛除风邪法包括祛风利咽法、祛风除湿法、祛风通络法等。祛风利咽法，适用于风湿热毒壅结咽喉，咽喉不利者，常用药：玄参、射干、桔梗、牛蒡子、制僵蚕、蝉衣等，热重加黄芩、炒山栀。牛蒡子中提取的牛蒡子苷元具有较强的抗炎及免疫调节活性，并可抑制尿中总蛋白的排泄。祛风除湿法，适用于风湿痹阻而见关节疼痛等，常用药：青风藤、雷公藤、鸡血藤、桑枝、片姜黄等，雷公藤用于临床治疗肾脏病的作用已经临床证实，其中提取的雷公藤多苷片已广泛应用于临床，而青风藤中提取的青藤碱被药理实验证实具有明显的抗炎及免疫抑制作用。祛风通络法，适用于顽固性蛋白尿、水肿，常用药：全蝎、蜈蚣、水蛭、虫等虫类药，有抑制肾脏免疫反应、抗炎、降低尿蛋白的作用。上述虫类药不仅活血化瘀，还能搜风剔络，在辨证施治的基础上用于治疗难治性肾病综合征的蛋白尿、水肿常可取效，对于病理类型为膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化者尤常使用。此外，虫类药、祛风药的药性偏于燥烈，使用时多配伍柔肝养血、解毒调和的药物。笔者在临床长期运用中，患者无药物毒副反应出现。

3.7 护咽固卫，重视外邪 慢性肾炎病情复发的一个主要因素就是感受外邪，肺卫失和。肺卫不固者，每易感受外邪，咽喉是外邪循经伤肾之门户。外邪循经扰肾，可使水肿、蛋白尿、血尿等复发或加重。对于此类肺肾气虚，卫表不固，易反复外感者，注意补气固卫，参入玉屏风散，以防外感。若感受外邪，风热壅结咽喉，出现咽喉红肿疼痛者，常选玄麦甘桔汤和银翘散加减以清热利咽。外邪入里，肺经热盛者，则选桑白皮汤以清肺解毒。外感后期或有慢性咽炎者，常感咽喉隐痛，咽部暗红，则用麦味地黄汤养肺滋肾，并参入清热利咽之药以清除余邪，并配合金银花、南沙参、胖大海、生甘草等泡饮频服，局部可用锡类散吹喉，以增加疗效。护咽固卫，防止外感，祛除外邪，是稳定肾炎病情的重要环节，也是维护肾气的重要措施。

4 验案举隅

尹某，男，45岁，南京溧水人。2014年12月31日初诊。

患者双下肢水肿间作1年余。尿中泡沫增多，尿常规示蛋白尿、血尿，24h尿蛋白3.75g，尿红细胞4.7×105/mL，多形型，肾功能正常。就诊时患者双下肢浮肿，腰部酸胀，咽红，纳可，夜寐安，夜尿1次，脉细，舌苔黄。辨证属脾肾气虚、湿瘀内阻，治疗以标本兼顾为治则，益肾健脾、补气活血清利为大法。处方：

川续断15g，桑寄生15g，枸杞子20g，女贞子20g，生黄芪50g，太子参30g，炒白术10g，生薏苡仁30g，茯苓皮50g，猪苓15g，石韦20g，黄蜀葵花30g，玉米须30g，制僵蚕20g，牛蒡子15g，蝉衣6g，全蝎4g，地龙10g，水蛭4g，炒当归15g，赤白芍（各）10g，车前子（包）30g，小红枣10g。常法煎服。

经10个月的治疗，患者24h尿蛋白从3.75g（感冒后最高4.48g）降至0.46g。持续治疗至2017年底，患者尿常规及24h尿蛋白定量均维持正常。

按：本案为慢性肾炎的病例，临床表现以水肿、蛋白尿为主，患者拒绝肾活检，要求中医药治疗。中医辨证属脾肾气虚，湿瘀内阻，治疗以标本兼顾为治则，益肾健脾、补气清利、活血通络为大法。方中以川断、寄生、枸杞子、女贞子补益肾气、维护肾元；生黄芪、太子参补气健脾益肾；炒白术、生薏苡仁、茯苓皮、猪苓、玉米须等健脾渗湿、利水消肿；石韦、黄蜀葵花清热利湿解毒；制僵蚕、蝉衣、牛蒡子、全蝎、地龙、水蛭等祛风通络活血；当归、赤白芍等活血和络，养肝柔肝；车前子清热通利，引药下行入肾；小红枣解毒和中、调和诸药。全方补气扶正、清热利湿、祛风通络，药证合拍，故取得满意的疗效。对于难治性蛋白尿、水肿，常运用此法而获效。