赵小星杨蒋伟王 丹刘雅楠

（1.陕西中医药大学，陕西咸阳712000； 2.上海中医药大学，上海201203）指导：郭亚雄

紫癜性肾炎是过敏性紫癜出现血尿、尿蛋白和管型尿，伴或不伴皮肤紫斑、关节肿痛、腹痛及便血的一种疾病，临床上大约30%～60%的过敏性紫癜患者会出现肾脏受损[1]。小儿紫癜性肾炎西医并无特效药物，临床多采用中西医结合的治疗方式。经过大量的临床观察和验证，导师郭亚雄主任医师认为小儿紫癜性肾炎应从心脾论治，以清心健脾法遣方用药，取得了良好疗效，现将临床应用心得介绍如下。

1 心火旺盛、脾土虚弱是小儿紫癜性肾炎的主要病机

《医宗金鉴》云：“凡失血之证，阳盛乘阴，则血为热迫，不能安于脉中，犯于气分，妄行不能归入经脉也。”小儿心常有余，受邪所犯易心火炽而化火，病性多属热（火），火热之邪犯于血脉，伤灼血络，血溢出脉外，形成瘀血，皮肤见紫癜，又因“心与小肠相表里”，心火炽盛，热移小肠，灼伤血络，则出现尿血。《幼科发挥》云：“尿浊者，湿滞脾胃也。”小儿脾胃素虚，加之火热湿邪侵袭，升清降浊失常，水谷精微转而下流膀胱，出现尿蛋白；脏腑娇嫩，脾弱不统血，火热灼伤血络，移于小肠而尿血，溢于脉外则现紫斑。脾虚化水不利，易于湿困，血流不畅，亦使肌肤发斑，又湿邪黏着则迁延不愈。故病位在心脾，病机为火热旺而己土虚。

2 从心脾论治小儿紫癜性肾炎

2.1 清心健脾 有学者认为紫癜性肾炎与风、毒、湿、瘀及虚密切相关[2-4]，也有认为湿热贯穿始终[5]。导师结合小儿生理病理特点，认为心常有余、脾常不足是本病发病的病机关键，病位在心、脾，火（热）、湿为病理因素，提出了从心脾论治，以清心健脾法指导用药。

《医宗金鉴》述失血治法：“热伤失血宜清热。”清心则为清心火、泻心火、散心火及滋心阴。清心火主要以清热泻火为主，火热之邪是首要的病理因素；泻心火的清火热力更强；散心火则为火热之邪耗血动血后，热与瘀结，容易形成郁热，用凉血之品泻散心火；滋心阴，火热之邪易于伤阴，津亏则血液黏稠，易瘀滞，加养心阴生津药。《血证论·阴阳水火气血论》曰：“食气入胃，脾经化汁，上奉心火，心火得之，变化而赤，是之谓血。故治血者，必治脾为主。”故健脾以治血，健脾分为补脾、滋脾、温脾及燥脾。补脾，即以甘味药补脾气促进脾的运化；滋脾，脾阴足则犹如“煮饭有水方能熟”之理；温脾，脾阳足如熟饭之文火腐熟水谷，使之运化有常；燥脾，因湿与瘀胶黏，瘀不易消而迁延，用燥湿利湿之品。

2.2 分期论治 《医宗必读》云：“初者，病邪初起……则任受攻；中者……任受且攻且补；末者……正气消残，则任受补。”导师鉴古而不拘泥于古，治疗紫癜性肾炎分三期辨证论治，以清心健脾法为证治原则，疗效确切。

2.2.1 初期——重清心 此期患儿多具有皮肤紫斑等一系列过敏性紫癜的症状，同时伴蛋白尿、血尿，舌脉象多为舌胖或嫩，有齿痕，尖红，苔厚或腻或黄或白，脉滑；治疗多以清热健脾，兼除湿；选方多以自拟方加减（竹叶、黄连、黄柏、连翘、白术、茯苓、薏苡仁、山药、白茅根、制附片）。偏于热者，加重清热之力，可加黄芩、山栀、茜草及水牛角等；湿重者，加滑石、茵陈、萆薢、藿香及苍术。善用竹叶、黄连等清心火，黄柏、水牛角以泻心火，茜草以散心火，生地、玄参以滋心阴。此期导师强调黄柏的剂量极为重要，一般在15～20g以上，初期黄柏应在20g以上，可改善皮肤紫癜消退的速度及病程的进展。此期清心尤为关键。

2.2.2 中期——健脾运土 此期多见孤立性尿蛋白和（或）血尿持续存在，伴有不同程度的肾损害，无皮肤紫癜，舌脉象多见舌尖红，苔薄白，脉弦或滑或沉。认为此期上亦有热，下亦有湿，土湿水郁，下焦不利而流浊[6]。在自拟方基础上辨证加减，重用健脾之药，一般10～15g。善用健脾之黄芪、炒白术、茯苓以健运脾土，助其统摄之力；苍术、半夏以燥脾家之湿；炮姜、制附片以温脾阳，阳虚则土湿不升；薏苡仁、滑石及茯苓共同燥湿并利下湿；少少予滋脾之山药。诸药共奏健脾运土之功。此期重以健脾，稍兼清心。

2.2.3 后期——补脾扶正 此期大多尿蛋白已全消，未见皮肤紫癜。认为邪气已去，正气渐复。导师治疗多以健脾补肾，扶助正气为主。常用六君子汤补脾健脾，知柏地黄丸清降相火，上济君火，心火渐平，二者合用使脾土健运，中焦无阻，上下相交而心火不亢。此期注重补脾扶正。

2.3 注意事项 紫癜性肾炎三期治疗主要从心脾辨证论治，用药还需精准变化。导师在初期用药不吝大队清热之寒凉药，并尤为重视剂量，黄柏剂量明显影响疗效，同时还需慎用寒凉药，小儿脾胃素虚，恐以伤脾伤阳，故加用附子、炮姜之温药，临证时须详辨寒热，拿捏准确，随证加减用药。小儿体属纯阳，在后期主要以扶正补气为主，增强免疫力。然分期治疗不可拘泥于任何一期，需准确辨证，灵活运用。

3 验案举隅

杨某，女，6岁8个月。2016年6月17日初诊。

主诉：双下肢发现紫斑1天。刻诊：双下肢皮肤见片状紫斑，压之不褪色，疹色鲜艳，伴关节肿痛，无腹痛、便血，纳可，二便调。舌胖尖红，苔黄厚腻，脉滑。尿常规：尿蛋白2+，隐血2+。诊断：过敏性紫癜、紫癜性肾炎。此为土虚湿郁，心经有热；治当泻心清热，补脾燥湿。处方：

黄柏20g，水牛角15g，生地20g，丹皮10g，陈皮10g，知母10g，炒山药12g，炒白术10g，威灵仙10g，木瓜15g。7剂。水煎服，日1剂。

6月27日二诊：双下肢见数个紫斑，躯干瘀斑消散，仍关节肿痛，无腹痛，舌苔厚腻略黄，脉同上。尿蛋白+-，隐血+。上方去生地、丹皮、知母、威灵仙，加川牛膝10g、黄连10g、土茯苓10g、茯苓10g、制附片（先煎）10g、法半夏10g、炙甘草6g。7剂。水煎服，日1剂。

7月4日三诊：双下肢未见新出斑疹，关节肿痛大减，舌尖红，苔黄厚略燥，脉滑。复查尿常规：尿蛋白-，隐血-。此为湿热未尽，正有伤津之象。上方去制附片、法半夏，加生地20g、麦冬20g，再7剂。

7月12日四诊：未见皮疹，无关节肿痛、腹痛，复查尿常规未见异常，故以上方加减巩固。后随诊未再复发。

按：本案患儿急性起病，属于初期阶段，辨证属土虚湿郁，心经有热。起病初期，导师观察斑疹色泽协助辨证，认为色鲜红乃热邪偏重，色黯淡则为寒湿颇重。从患儿斑疹色鲜艳，可知热邪旺盛，伤及血络；湿性重浊下趋，故关节肿痛；舌胖尖红，苔黄厚腻，乃脾虚湿热之象。方中黄柏苦寒性降，清下焦湿热；水牛角清热凉血；威灵仙、木瓜祛湿通络止痛；丹皮、生地、知母滋心阴、凉血止血；陈皮、炒山药、炒白术健脾燥湿。诸药共奏清热健脾除湿之效。二诊时见收效略显，故加黄连清热燥湿，牛膝善下行，引诸药达病所，土茯苓除湿利关节，法半夏、茯苓燥湿健脾，制附片、炙甘草温脾佐制苦寒伤胃。三诊时紫斑及尿中蛋白已消，其舌苔黄厚略燥，后期考虑邪去津伤，故加生地、麦冬养心阴生津液。四诊诸症已消，继上方以巩固治疗。后随诊患儿未再复发，预后良好。