孙吉雅张大鹏李 利赵淑华

（1.天津中医药大学，天津300193； 2.天津中医药大学第二附属医院，天津300150）

痞满病名最早见于《内经》，称之为“否”“否塞”“否膈”等。临床以患者自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状。中医学认为痞满的病位在胃，与肝、脾相关。中焦气机不利，脾胃升降失常为导致本病的关键病机。气以其运行不息激发和调控机体的新陈代谢，推动人体的生命进程。而升、降、出、入为气运动的四种基本形式。痞满以患者自觉脘腹胀满为主要症状，触之无形，按之柔软，压之不痛，可知为“气”病，本文从“调气”角度创新治疗痞满的思路并列举跟师验案如下。

1 畅达脾胃

脾胃同居中焦，表里相配，脾升胃降，纳运相得，燥湿相济，为气血化生之源，脏腑气机升降的枢纽。脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅。《临证指南医案》曰：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”《吴医汇讲》有云：“治脾胃之法莫精于升降……俾升降失宜，则脾胃伤，脾胃伤则出纳之机失其常度，而后天之生气已息。”可见治疗痞满，首当从脾胃出发。笔者认为脾胃为人体平和之枢机，脾健清升，胃和浊降，则升降有序，故畅达脾胃为调理脾胃气机升降之根本。

《临证指南医案》云：“脾胃之病，寒热虚实，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要。”从脾胃治疗痞满，应以复中焦升降之职为本，辨证处方多从和中、调中、温中角度出发，用药遵《内经》“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”之训。“和中”是指在用药方面注重升降相因、寒温并用、攻补兼施，常以大辛大热之干姜与辛平性温之半夏相合而辛开之，配以苦寒直降之黄芩、黄连苦降之，选方半夏泻心汤。“调中”意在使脾胃升降协调，用药主以半夏、陈皮、生姜，辛以开结，陈皮集辛苦于一身，再配以苦寒之枳实，苦以降逆，辛开苦降，以复中焦升降之枢机，选方温胆汤，效缓时辅以少量血分药，如三棱、莪术、桃仁、红花、川芎之类以散中焦瘀滞。“温中”之法多用以治疗中焦虚寒所致的痞满，临证患者虽诉腹部胀满，但喜温喜按，神疲乏力，常主以甘温质润之蜂蜜配桂枝、芍药，桂枝辛温可通达阳气，布散中宫以化中焦之寒凝，与蜂蜜相合可辛甘化阳以建中气，芍药酸甘，合蜂蜜可酸甘化阴，辛温与酸甘同炉，酸甘和营之中寓辛温通化之性。

案例1.王某，男，23岁。2017年4月21日初诊。

餐后脘腹胀满1年时发时止。近日因过食辛辣后腹胀加重，伴有嗳气反酸，无腹痛及恶心呕吐等不适。纳少，寐欠安，大便溏，小便可。舌淡红、苔薄黄，脉弦细。治当复脾胃气机升降，除痞消满，以半夏泻心汤加减。处方：

清半夏12g，干姜9g，黄芩10g，黄连6g，党参15g，炙甘草15g，煅瓦楞子（先煎）15g，旋覆花（包煎）15g，代赭石（先煎）10g，柴胡20g，枳壳15g，赤芍15g，焦神曲15g，鸡内金15g。7剂。水煎服，日1剂，早晚温服（下同）。嘱患者忌食辛辣油腻及甜点，清淡饮食。

4月28日复诊：患者脘腹痞满、腹胀之症较前好转，偶有嗳气反酸，舌淡红、苔薄白，脉沉细。前方加木香15g、吴茱萸3g，再服14剂，诸症皆消。

按语：考虑患者脾胃素虚，辛辣之品则复伤中焦，脾之清阳不升，胃之浊阴不降，气机失常，则脘腹痞满；清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀；脾失健运，胃纳不佳；胃不和则卧不安，故而寐欠安；舌脉乃郁热内阻之征象。予半夏泻心汤寒热平调，消痞散结。二诊时患者诸症皆较前好转，郁热已退，又以辛温苦泄之木香行气健脾，恢复中焦健运之功。患者素体脾虚，用辛温之吴茱萸以散之，且可防苦降太过而郁结不开。诸药相伍，气机通调，寒热共用，胀满可除。

2 疏调肝气

《素问·藏气法时论》云：“土得木而达。”肝脾之间疏泄与运化相互为用，藏血与统血相互协调，升降出入相辅相成。《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症在所难免。”故中焦痞塞，可从肝而论。

中医认为肝为厥阴风木之脏，主疏泄，具有疏通、畅达全身气机之功，能促进脾胃之升降。肝气横逆乘脾，中焦受损，气机逆乱，升降失司而致痞满，此外脾之运化功能、胃之升降之职有赖于气。临证可遂肝之特性，从清肝、养肝、柔肝处方，使肝气疏调，则中焦壅滞得以畅达，用药多以辛味之品遂其欲散条达之性，酸味之药削减肝木刚燥之性，甘味之药缓和肝气之亢奋。常以味辛主升之柴胡疏肝理气，调畅气机；以辛温通散之川芎与辛香走窜之香附相伍，通行三焦，疏肝理气；佐以枳壳、陈皮、青皮升降相合，恢复人体气机升降出入之平衡。诸药味辛，皆可使肝气通调，唯恐肝升太过，又以少量芍药、甘草酸甘化阴以养肝体。

案例2.车某，女，51岁。2017年3月17日初诊。

胃脘部痞闷不舒2年，加重1周就诊。患者2年前因大怒后出现胃胀，时有胃痛，自行服用奥美拉唑肠溶胶囊可缓解症状。1周前患者因生气后出现腹胀，反酸，纳少，入睡困难，二便调。舌淡红、苔薄黄，脉弦。治宜疏肝解郁、调和肝脾，以柴胡疏肝散加减治之。处方：

柴胡15g，枳壳15g，赤芍15g，炙甘草6g，香附12g，川芎10g，煅瓦楞子（先煎）15g，砂仁6g，鸡内金15g，焦神曲15g，合欢花15g，首乌藤30g。7剂。嘱患者调畅情志，进食切勿过饱。

3月24日复诊：诉胃脘痞满不舒、纳少之症明显减轻，反酸及入睡困难症状消失，舌淡暗、苔白微腻，脉弦。前方去煅瓦楞子、合欢花、首乌藤，加肉豆蔻15g、茯苓15g、白术6g，继服7剂，诸症悉除。

按语：患者起病主因大怒，怒则伤肝，肝失条达，肝木横克脾土，则脾运失调，中焦气机不畅，故而胃脘部痞闷不舒，纳少；肝胃不和，胃气上逆，则反酸；肝气郁而化火，火扰心神，则入睡困难。结合舌脉，可知患者病在于“郁”，故治当解郁，予疏肝醒脾、化郁安神治疗后患者症状好转。二诊时又增强健脾化湿之力，以复脾胃运化之功。

3 开宣肺气

《临证指南医案》云：“上焦不行，则下脘不通，故称痞闷。”可见痞满亦与肺关系密切。从五行理论而言，肺属金，脾胃属土，母子相及，两者关系紧密。中医认为肺主一身之气，关乎全身之气的生成和运行，功在宣发肃降，故中焦痞塞，可开宣肺气以畅之。笔者认为肺具宣降之功，有助气之升降出入，肺主宣发，助脾升发，肺主肃降，助胃降浊。

黄元御在《素灵微蕴》中论：“胃降则肺气亦降，故辛金不逆。”胃有降才有入，肺有降才能宣，只有肺胃相协，排泄糟粕，调畅气机，才能保证生命活动正常进行[1]。调理肺气当从其苦欲之性，“肺苦气上逆，急食苦以泄之”，“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”。调理肺气之宣降，主以杏仁辛泻苦降，配麻黄重在宣发辛泻，合炙甘草之甘缓。麻黄杏仁甘草为调理肺气之基础方。若恐二药之辛燥，可酌加五味子或乌梅酸收。

案例3.张某，女，58岁。2017年6月9日初诊

有慢性胃炎病史10余年。主因间断胃脘胀满半年，加重1月就诊。现患者胃脘胀满，累及两胁肋部，食后加重，嗳气得舒，偶有反酸烧心不适，无胃痛，纳呆，寐差，大便2日一行，小便可。舌暗淡、苔白腻，右脉弦实。处方：

清半夏12g，干姜9g，黄连3g，枳壳15g，厚朴10g，青皮10g，郁金6g，川芎12g，海螵蛸30g，煅瓦楞子（先煎）30g，焦山楂15g，焦神曲15g，焦麦芽10g，石菖蒲10g，沉香4.5g，甘草3g。7剂。水煎服，日1剂，早晚温服。

6月16日复诊：诉胀满较前稍微减轻，无明显反酸等不适，舌脉较前无变化。处方：前方加杏仁15g、麻黄6g、陈皮15g、木香6g，继服7剂。

6月23日复诊：诉偶有进食后胀满，无反酸，舌暗，苔白微腻，脉弦稍数。处方：前方去海螵蛸、石菖蒲、沉香，加茯苓15g、白术6g。调理善后。

按：细观该患者诊疗全程，患者初诊以胀满为主诉，伴有嗳气、反酸等不适，故以辛开苦降、消食开胃为法，予半夏、干姜、黄连相配以开中焦气结，又以枳壳、厚朴燥湿以除胀满，石菖蒲、沉香芳香温通以行气豁痰，辅以青皮、郁金疏肝行气，焦三仙助胃消导，诸药相配，可消胃中胀满。复诊时加杏仁、麻黄宣肺，陈皮、木香行气后患者胀满症状较前明显缓解，可知调“气机”乃痞满一症治疗之关键，融畅达脾胃、疏肝行气、开宣肺气于一方，疗效显著。

4 结语

《黄帝内经》言：“升降出入，无器不有。”且《医学求真》中说：“明乎脏腑阴阳升降之理，凡病皆得其要领。”脾胃之气宜开，运脾和胃以助运化；肝气宜疏，调肝理气以助升降；肺气宜宣，宣肺开胃以助受纳。临床中患者病症复杂，辨证处方不可拘泥于一法，临证用药以调理脾胃为主，但也不可忽视肝、肺二脏气机的调畅，治疗兼顾宣肺、调肝，以使全身气机调畅而中焦气机自如。用药注重辛味药的使用，尤以半夏、干姜、枳壳、厚朴、青皮、陈皮为多，同时兼顾脏腑之生理特性，使痞满得解、壅滞得除。