王跃斌，孙广运，何常佑，任静华，姚洪林，余得水

1 病例资料

产妇，女，27岁，因“肾功能不全9＋年，停经32+2周，全身皮肤瘙痒2＋月，加重1周”入院，入院诊断为“1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；2、妊娠期肝内胆汁淤积症(重度）；3、FGR ；4、G3P132周宫内孕头位单活胎。”产妇6年前明确诊断为“慢性肾功能衰竭（尿毒症期）”，开始行维持性血液透析至今，并有输血史。自诉有乙肝病史6年，否认其他疾病。入院后积极完善各项辅助检查，生化ALT 103 U/L，AST 50 U/L；CERA 404 umol/L，K 3.32 mmol/L，提示肝肾功及电解质均异常，血常规提示中度贫血HGB 86 g/L，HCT 27%，PLT 217 109/L。PT 12.2 sec，TT 16.0 sec，提示凝血功能正常。彩超提示宫内胎儿肠腔内肠管稍增宽。入产科1周后产妇自觉胎动减少，彩超提示胎儿较前无明显增大，产妇阴道检查宫颈已受容，宫口开大1指尖，辅助检查提示肝肾功能损害进行性加重，继续妊娠母体、胎儿风险均极大，患者目前33周孕，已出现手术指征，拟择期行剖宫产术。

产妇入室，监护各项生命体征，HR 108次/min，BP 170/91 mmHg(患者右上肢造瘘，左上肢静脉通道，所测为右下肢大腿血压），RR 20次/min，吸空气SPO2100%.开放外周静脉输注晶体液。于L1-2行硬膜外穿刺，穿刺置管顺利，置管前经硬膜外穿刺针注入0.447%罗哌卡因3 mL。平卧后于20 min内分三次注入0.596%罗哌卡因共12 mL，测麻醉平面在T8水平，满足手术要求后，手术开始。5 min后娩出一女婴，Apgar评分7-9-9分，经脐血查新生儿血气：PH 7.299，PCO237.5 mmHg，BE-8 mmol/L，HCO318.4 mmol/L，SO260%，K 6.2 mmol/L，Hb13.6 g/dL，抢救后早产儿转PICU治疗。胎儿取出后产妇诉胸口不适，BP为120/79 mmHg，RR125次/min，给予静脉泵入多巴胺5～20 μg/kg min维持血压，血压维持在120～130/70～80 mmHg之间，考虑与子宫牵拉有关。给予丙泊酚50 mg、舒芬太尼10μg静注，七氟烷0.5%～1.5%面罩吸入麻醉维持。术中输入晶体胶体液各500 mL，失血400 mL，尿量0 mL（产妇膀胱萎缩，已血液透析多年，无尿）。……