康　波，邓　勇，李　珣，宋文仙，尹贻容，殷作明

(1.西藏军区总医院心血管科，拉萨　850007;2.西藏军区总医院医疗质量管理科，拉萨　850007;3.西藏军区总医院医务部，拉萨　850007;4.西藏军区总医院骨科，拉萨　850007;5.西藏军区总医院，拉萨　850007)

随着科技的发展、医疗技术的进步和医学信息化的要求，住院电子病历已成为保障医疗安全和提高工作效率的基本要素[1-2]。

1　实行住院电子病历的历史

北京、上海等发达地区医院大多从2000年开始实施住院电子病历管理，已形成一套成熟、完备的系统。本院于2004年开始引进第一代住院电子病历系统——“军字一号”，实现从纸质病历向电子病历质的飞跃。

2　第一代电子病历存在的主要问题

2.1电子病历书写质量下降第一代电子病历系统为“军字一号”，其实质为嵌入一个Word软件的系统，简单的Word软件具有基本的复制、粘贴功能，而且这些功能可以在不同患者之间、病历系统内与系统外复制。与传统手写纸质病历相比较，医师书写病历时间有所减少，但是造成电子病历书写病情千篇一律、病程记录质量下降，甚至张冠李戴等基本信息错误。单纯的Word功能，使得电子病历可随时进行更改，表现为电子病历书写不及时，拖延书写病历、无病情记录或抢救记录跟不上，这些是医疗纠纷的重大隐患之一。

2.2临床与辅诊科室间信息相互缺失以往的电子病历系统呈现“孤岛”化，未与辅诊科室间有机结合，其实质是Word 版的纸质病历，仅具有处理医嘱、书写病历的功能，与医院其他辅诊科室，如CT/MRI室、放射科、特诊科、检验科等无系统关联，临床科室和辅诊科室处于信息隔离状态。……