刘妍，徐东平

我国有9300万慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染者，慢性HBV感染可引起慢性乙型肝炎、肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌。当前，核苷(酸)类似物(NAs)是临床最常用的抗HBV药物，通过直接靶向抑制HBV多聚酶/反转录酶(RT)活性发挥抗病毒作用，但因其对肝细胞中HBV复制的原始模板cccDNA没有直接抑制作用，需要长期用药[1-2]。由于HBV复制过程中HBV的高复制率和HBV RT缺乏校对功能，决定了HBV的高变异特性[3-4]，在长期应用NAs后可使对药物压力适应性强的变异病毒获得选择性扩增，从而产生病毒耐药，导致治疗失败，已成为临床棘手的问题。

同时，由于HBV基因组RT区/表面抗原(HBsAg)S区基因高度重叠，NAs引起的耐药变异会同时造成S区基因变异，产生的截短或非截短型HBsAg可能与肝癌的发生密切相关[5]；另一方面，发生在HBsAg主要亲水区(MHR)的免疫逃逸相关变异(包括新增N-糖基化变异)常见于HBsAg阴性、HBV DNA阳性的隐匿性HBV感染患者以及HBsAg/HBsAb双阳性的HBV感染患者，也均有进展为肝细胞癌的风险[6]。本文将重点针对真实临床实践中恩替卡韦耐药变异的特点和挽救治疗策略、HBsAg截短或非截短型rtA181T/sW172变异以及HBsAg MHR区免疫逃逸相关变异的临床检出和体外表型特点进行综述。

1 我国恩替卡韦耐药HBV的发生特点与挽救治疗策略

1.1 NAs简介及耐药变异类型 抗HBV核苷类药物包括拉米夫定(lamivudine，LAM)、替比夫定(telbivudine，LdT)和恩替卡韦(entecavir，ETV)，核苷酸类药物包括阿德福韦酯(adefovir dipivoxil，ADV)和富马酸替诺福韦酯(tenofovir disoproxil fumarate，TDF)。NAs耐药的产生和耐药率的高低除了与HBV的变异特性有关外，还涉及病毒(耐药基因屏障、突变对病毒适应力的影响)，药物(抗病毒效力)和患者(治疗依从性、体内的药效动力学)等多种因素[7-8]。此外，我国临床实践中存在NAs不规范治疗现象，如单药随意序贯、频繁换药或加药等，也增加了发生耐药的可能性[9]。

耐药基因屏障指的是病毒基因组上能引起病毒对药物敏感性下降所需突变的数目。LAM、ADV和LdT是低耐药基因屏障药物，只需1个基因突变即可产生耐药。研究显示，最早被批准应用于临床的LAM耐药发生率最高(5年耐药率高达60%～70%)，经典耐药变异形式为YMDD变异(rtM204I/V)；ADV的5年耐药率为42%(HBeAg阳性患者)或29%(HBeAg阴性患者)，rtN236T和(或)rtA181V替换是公认的ADV耐药变异位点；LdT与LAM相似且交叉耐药，2年耐药率为25%(HBeAg阳性患者)或11%(HBeAg阴性患者)，主要耐药位点为rtM204I[10]。

与LAM、ADV和LdT相比，ETV和TDF具有更高的耐药基因屏障，是美国肝病学会、欧洲肝病学会和亚太肝病学会指南共同推荐的治疗慢性乙型肝炎的一线药物[1]。ETV是在TDF上市之前抗病毒作用最强的高耐药基因屏障药物，除了预先存在的LAM耐药位点rtM204V/I，还需要同时出现rtT184、rtS202或rtM250任意位点变异。在NAs初治患者中ETV长期单药治疗耐药发生率较低(6年累积耐药率仅1.2%)，但由于与LAM有部分交叉耐药，当针对LAM耐药患者进行挽救治疗时，即患者在ETV治疗前已有LAM耐药位点变异背景时，耐药发生率明显增高(6年累积耐药率接近60%)[11]。TDF作为最晚(2014年)在我国临床上市的强效高耐药基因屏障抗HBV药物，患者病毒学应答率良好，8年随访研究暂未发现TDF相关耐药[12]。

上述变异可直接引起病毒对药物的敏感性降低，称为原发耐药变异(primary resistance mutations)。有一些变异不直接引起病毒对药物的敏感性下降，但可以恢复原发耐药变异病毒受损的复制力，被称为补偿耐药变异(compensatory resistance mutations)，主要有rtV173L、rtL180M(常与rtM204V共同出现)和rtL80I(常与rtM204I共同出现)[10]。

1.2 我国临床ETV耐药特点 由于存在共同的交叉耐药位点，ETV耐药病毒对其他核苷类药物(LAM、LdT及恩曲他滨)均耐药。在ETV耐药基础上，还有可能进一步出现对核苷类药物和核苷酸类药物均耐药的多重耐药病毒[13]。由于历史和经济原因，我国临床已经累积了相当数量的LAM耐药患者，这些LAM经治患者在换用ETV挽救治疗后很容易产生ETV耐药。本课题组前期通过临床大样本测序分析，发现在26 553例NAs经治并接受耐药检测的慢性HBV感染患者中，共1565例检出ETV耐药变异，且临床ETV耐药患者呈逐年递增趋势，8年(2007－2015)检出率依次为1.91%、2.23%、3.54%、3.96%、4.77%、6.79%、7.72%和8.12%。分析发现，在LAM耐药基础上的rt184、rt202、rt250单个位点变异以及rt184/rt202/rt250中双位点变异检出率分别为47.9%、31.4%、12.3%和8.4%；分别有81% (1270/1565)、16%(245/1565)和3%(50/1565)的患者检出基于rtM204V、rtM204I和rtM204V/I的ETV耐药变异。与相应野生株比较，各种ETV耐药病毒株的复制力呈不同程度降低，其中，基于rtM204V的ETV耐药变异毒株比基于rtM204I的毒株体外复制力更高但对ETV耐药性更强[14]。

随着临床上ETV耐药患者逐年增加，耐药变异形式也复杂多样，除了经典的耐药变异形式，HBV RT区出现的新ETV耐药变异也越来越受到关注。有学者在1例ETV难治性患者体内分离鉴定出新的ETV耐药变异rtI163V和rtA186T，体外复制力和耐药表型分析显示，含rtA186T+rtM204V/I的变异株具有显著的ETV耐药性(比野生株增加111倍)，而含rtI163V+rtM204V/I的变异株ETV耐药性中等程度增高(比野生株增加20倍)且有助于增加病毒的适应性[15]。另有学者在1例多种NAs序贯治疗失败的患者血清中分离出新的ETV耐药变异rtS219A和rtY245H[16]。这些新型耐药位点仅出现在某一患者体内，还缺乏大样本临床数据证实。本课题组通过大样本临床数据分析结合基因型和表型实验，在ETV用药期间发生病毒学突破的患者中检出了rtL180M+A181C+M204V变异，该变异株对ETV的敏感性显著降低，而复制力与野生株相似；在rtL180M+A181C+M204V基础上增加经典ETV耐药变异rtM250V或rtS202G可增加ETV耐药倍数(分别为356.1倍和307.1倍)，同时进一步降低复制力[17]。

1.3 ETV耐药患者的挽救治疗策略 如何进行ETV耐药HBV感染患者的优化治疗是近年临床研究的主要问题。在TDF于我国上市(2014年)之前的相当长时间内，对ETV耐药患者的挽救治疗以加用ADV为主，而2015新版指南推荐ETV耐药患者加用ADV或换用TDF继续挽救治疗[18]。多项研究显示，ADV+ETV对ETV耐药患者具有良好的抗病毒效果，但也有相当比例的患者在ADV+ETV挽救治疗期间应答不佳(治疗6、12、24和36个月后完全病毒学应答率分别为35%、43%、65%和76%)[19-21]。

虽然TDF对NAs初治患者的8年治疗尚未鉴定到公认的病毒耐药突变[12]，有研究认为TDF治疗的ETV耐药患者完全病毒学应答率最高，而对于那些无法选择TDF治疗的患者，ADV+ETV仍是更加经济有效的挽救治疗方案[22]。一项针对90例ETV耐药患者的TDF单一或TDF+ETV联合治疗48周的病毒学应答率研究结果并不十分理想(71% vs. 73%)，且对长期治疗依从性差的患者停药后仍无法避免病毒学突破的发生[23]。新近也有研究相继报道TDF单一或TDF+ETV联合治疗ETV耐药患者，长期治疗后出现病毒学突破甚至检出新的潜在TDF耐药突变rtS78T/sC69*，后者能增加病毒复制力并可导致患者对TDF+ETV治疗应答不佳[24]。

目前对引起ADV+ETV联合挽救治疗应答不佳的机制尚未完全明确，且缺少病毒耐药株演变对疗效影响的研究数据。本课题组结合临床随访资料、动态样本克隆测序和代表性变异株的表型特性分析，考虑ADV+ETV对ETV耐药患者疗效不佳除了与ADV对ETV耐药突变株抑制率低有关，还与挽救治疗期间新产生的多重耐药突变株有关，即使经临床挽救治疗后检测不到血清HBV DNA，仍可有低水平的病毒复制，提示需要进行定期监测下的长期抗病毒治疗[25-26]。

2 HBV rtA181T/sW172截短和非截短HBsAg特点及对HBV耐药的影响

HBV基因组结构紧凑、高度重叠，发生在RT基因的耐药变异可造成对应的S基因序列发生改变[5]，某些核苷酸变异会产生终止密码子，形成C端疏水区大段缺失的截短型HBsAg。最常报道的带有C端截短的耐药变异有rtA181T/sW172*、rtM204I/sW196*和rtV191I/sW182*，并均具有致肝癌发生的潜在风险。这些变异大多在LAM或ADV用药期间产生，单独或与其他经典耐药变异共同出现，可能是一种交通耐药位点，可轻微降低HBV对ADV的敏感性。其中rtA181T变异引起的S基因172位点变异包括截短型HBsAg(rtA181T/sW172*，TGGCT→TGACT)及非截短型HBsAg rtA181T/sW172non-stop(rtA181T/sW172L，TGGCT→TTACT及rtA181T/sW172S，TGGCT→TCACT)，前者rtA181T变异导致HBsAg缺失C端55个氨基酸而提前终止并积聚于细胞，诱发内质网压力增加致肝细胞癌变潜能[27]。

本课题组通过临床大样本数据分析发现，5.37%(1182/22 009)的慢性HBV感染患者可检出rtA181T变异，同时在重叠S区172位点的变异为截短型(Stop)和非截短型(含L与S两种形式)两种，其中rtA181T/sW172non-stop(sW172L/S)、rtA181T/sW172*/non-stop和rtA181T/sW172*的发生率分别为7.70%、9.39%和82.91%，且rtA181T/sW172non-stop型变异呈逐年递增趋势，rtA181T/sW172non-stop变异可增加病毒复制水平，尤其是当存在ADV或ETV耐药变异株时可显著降低病毒株对ADV或ETV的敏感性[28-29]。

3 HBsAg主要亲水区(MHR)的免疫逃逸相关变异特点及临床意义

HBsAg主要亲水区(major hydrophilic region，MHR)位于aa99–169，是刺激B细胞产生中和抗体的重要抗原表位，其所包含的“a”决定簇(aa121–147)是中和抗体作用的主要靶区域，对HBsAg抗原性具有重要意义。HBV S基因尤其MHR区发生变异，可使HBsAg与中和抗体的结合力降低，引起免疫逃逸。发生在MHR区的免疫逃逸相关变异(包括新增N-糖基化变异)多见于HBsAg阴性、HBV DNA阳性的隐匿性HBV感染(occult hepatitis B virus infection，OBI)患者以及HBsAg/HBsAb双阳性的HBV感染患者，且均有进展为肝细胞癌的风险[30]。

3.1 OBI患者HBV S基因MHR区免疫逃逸相关变异特点 OBI与HBV漏诊、输血传播、乙肝再激活等密切相关，最经典的免疫逃逸变异为sG145R[31]。HBV S基因突变引起OBI的可能机制主要是S基因变异导致HBsAg表达分泌及抗原性改变，变异的HBsAg可逃避商业化诊断试剂检测，因此容易造成OBI漏诊及传播。本课题组从我国西北宝鸡地区110 843例献血者样本中确定了60例OBI患者，并证实HBV S基因MHR区内的5个免疫逃逸变异(sS117T、sT118K、sT131N、sT134Y/L和sD144E)与OBI的发生密切相关[32]。进一步对11 650例就诊于302医院的肝病患者进行临床资料和基因测序分析，结果显示OBI的检出率为0.172%(12/6 996)，共检出包括经典sG145R在内的9种变异，均为已报道的OBI相关MHR变异[33]。深入分析9种(其中5种为本课题组首次发现)代表性的OBI相关MHR变异的病毒学特点，发现各种变异HBsAg的抗原性降低是影响HBsAg被检出的主要因素。此外，新形成的NXT/S(X为P以外的任何aa残基)结构可能会引入N-糖基化变异，MHR新增N-糖基化变异也可削弱HBsAg的抗原性，增强HBV病毒颗粒分泌，是引起OBI发生的原因之一[34-36]。

3.2 HBsAg/HBsAb双阳性患者HBV S基因MHR区免疫逃逸相关变异特点 HBV血清学标志物5项(HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb以及HBcAb)是临床应用最为广泛的HBV感染检测与筛查指标。通常认为HBV感染者血清中HBsAg转阴和出现HBsAb是病毒受到机体免疫控制的标志，但临床实践中，有少数慢性HBV感染者血清中可同时检测到HBsAg和HBsAb，即HBsAg/HBsAb双阳性，有研究发现双阳性患者5年、10年、15年的累计HCC发生率显著高于单阳性患者(12.7%、23.4%、69.4% vs. 4.9%、13.0%、20.6%)，提示HBsAg/HBsAb双阳性可能与乙型肝炎的疾病严重程度，尤其HCC的发生相关[37]。

本课题组对778例慢性HBV感染患者的样本进行了S基因测序分析，发现双阳性患者的MHR区新增N-糖基化变异检出率显著高于单阳性患者，有多例发生N-糖基化变异的双阳性慢性乙肝或肝硬化患者在40个月内进展为HCC，提示MHR N-糖基化变异可能增加了HBsAg/HBsAb双阳性患者发生HCC的风险[38-40]。此外，已经进展至肝硬化的乙型肝炎患者中，HBsAg/HBsAb双阳性患者MHR内总体免疫逃逸相关变异检出率、多位点联合变异检出率，以及免疫逃逸相关的MHR新增N-糖基化位点变异检出率均显著增高于HBsAg单阳性患者[41]。

已知HBsAg MHR的正常糖基化(s146–148为1个N-糖基化位点)可帮助蛋白空间构象正确折叠，增加蛋白的稳定性和亲水性，维持蛋白抗原性，但如果S基因在该区域变异引入新增N-糖基化位点，则可引起MHR过度糖基化而影响蛋白构象，掩盖表面抗原，是病毒逃逸免疫应答的重要机制之一。有学者研究了216例双阳性患者和182例单阳性患者，发现双阳性患者中有47例检出S基因MHR N-糖基化变异，这一比例显著高于单阳性患者(47/216，21.8% vs. 1/182，0.5%，P＜0.001)，体外实验显示，S基因MHR N-糖基化变异可减弱HBsAg抗原性，是HBsAg/HBsAb共存的原因之一[42]。

4 小 结

如何更好地应用现有抗HBV药物进行抗病毒治疗，减少和避免耐药病毒产生，最大限度地抑制病毒复制，从而阻止或延缓肝病进展一直是临床研究的热点。在关注HBV 耐药变异的同时也要重视S蛋白截短和非截短型变异及其对耐药性的影响，同时还要重视OBI患者和HBsAg/HBsHb双阳性患者中HBsAg免疫逃逸相关变异和新增N-糖基化变异，定期监测HCC的发生。

[1]European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection[J].J Hepatol, 2017, 67(2): 370-398.

[2]Lim YS. Management of antiviral resistance in chronic hepatitis B[J]. Gut Liver, 2017, 11(2):189-195.

[3]Xu DP, Liu Y. A novel insight of understanding of mechanism of hepatitis B virus drug resistance by combining genotype resistant mutation detection and phenotype resistance analysis[J]. Med J Chin PLA, 2012, 37(6): 535-538. [徐东平, 刘妍. 结合基因型耐药突变检测和表型耐药分析探索乙肝病毒耐药的新认识[J]. 解放军医学杂志, 2012, 37(6): 535-538.]

[4]Ye XL, Liu Y, Chen RJ, et al. Analysis of evolution and virological characteristics of rtI233V mutations in the hepatitis B virus reverse transcriptase domain[J]. Med J Chin PLA, 2015, 40(3): 188-193. [叶晓玲, 刘妍, 陈容娟, 等. 乙型肝炎病毒反转录酶区rtI233V变异的演变及病毒学特点分析[J]. 解放军医学杂志, 2015, 40(3): 188-193.]

[5]Yeh CT. Development of HBV S gene mutants in chronic hepatitis B patients receiving nucleotide/ nucleoside analogue therapy[J]. Antivir Ther, 2010, 15(3 Pt B): 471-475.

[6]Dos Santos MIMA, Pacheco SR, Stocker A, et al. Mutations associated with drug resistance and prevalence of vaccine escape mutations in patients with chronic hepatitis B infection[J]. J Med Virol, 2017, 89(10): 1811-1816.

[7]Zheng X, Wang J, Yang D. Antiviral therapy for chronic hepatitis B in China[J]. Med Microbiol Immunol, 2015, 204(1): 115-120.

[8]Wang FS, Fan JG, Zhang Z, et al. The global burden of liver disease: the major impact of China[J]. Hepatology, 2014, 60(6): 2099-2108.

[9]Liu Y, Wang C, Zhong Y, et al. Genotypic resistance profile of hepatitis B virus (HBV) in a large cohort of nucleos(t)ide analog(s)-experienced Chinese patients with chronic HBV infection[J]. J Viral Hepat, 2011, 18(4): e29-e39.

[10]Lok AS, Zoulim F, Locarnini S, et al. Antiviral drug-resistant HBV: standardization of nomenclature and assays and recommendations for management[J]. Hepatology, 2007, 46(1): 254-265.

[11]Zoulim F. Hepatitis B virus resistance to antiviral drugs: Where are we going?[J]. Liver Int, 2011, 31(Suppl 1):111-116.

[12]Liu Y, Corsa AC, Buti M, et al. No detectable resistance to tenofovir disoproxil fumarate in HBeAg+ and HBeAg- patients with chronic hepatitis B after 8 years of treatment[J]. J Viral Hepat, 2017, 24(1):68-74.

[13]Liu Y, Xu ZH, Liu LM, et al. Genotypic and phenotypic characteristics of multidrug-resistant hepatitis B virus infection in Chinese hepatitis B patients[J]. Med J Chin PLA, 2012, 37(6): 539-543. [刘妍, 许智慧, 刘立明, 等. 我国患者多重耐药乙型肝炎病毒感染的基因型和表型特点[J]. 解放军医学杂志, 2012, 37(6): 539-543.]

[14]Liu Y, Shao J, Xu Z, et al. An eight-year summary of hepatitis B virus entecavir-resistant mutation profile in the clinical practice of Beijing 302 Hospital of China[J]. Hepatol Int, 2017, 11 (Suppl 1):S699-S700.

[15]Hayashi S, Murakami S, Omagari K, et al. Characterization of novel entecavir resistance mutations[J]. J Hepatol, 2015, 63(3):546-553.

[16]Karatayli E, Karatayli SC, Cinar K, et al. Molecular characterization of a novel entecavir mutation pattern isolated from a multi-drug refractory patient with chronic hepatitis B infection[J]. J Clin Virol, 2012, 53(2):130-134.

[17]Zhou Y, Liu Y, Chen R, et al. HBV rtL180M+A181C+M204V mutations may lead to entecavir resistance in real-life clinical practice[J].Hepatology, 2017, 66(1 Suppl): 505A.

[18]Wang GQ, Wang FS, Cheng J, et al. The guideline of prevention and treatment for chronic hepatitis B: a 2015 update[J]. Chin J Exp Clin Infect Dis (Electr Ed), 2015, 9(5): 570-589. [王贵强, 王福生, 成军, 等. 慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)[J]. 中华实验和临床感染病杂志(电子版), 2015, 9(5): 570-589.]

[19]Kim HS, Yim HJ, Jang MK, et al. Management of entecavir-resistant chronic hepatitis B with adefovir-based combination therapies[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(38): 10874-10882.

[20]Xu XH, Li GL, Qin Y, et al. Entecavir plus adefovir rescue therapy for chronic hepatitis B patients after multiple treatment failures in real-life practice[J]. Virology J, 2013, 10:162.

[21]Chae HB, Kim MJ, Seo EG, et al. High efficacy of adefovir and entecavir combination therapy in patients with nucleoside-refractory hepatitis B[J]. Korean J Hepatol, 2012, 18(1): 75-83.

[22]Yuan G, Hu C, Zhou Y, et al. A different inhibitor is required for overcoming entecavir resistance: A comparison of four rescue therapies in a retrospective study[J]. Br J Clin Pharmacol, 2017, 83(10): 2259-2265.

[23]Lim YS, Byun KS, Yoo BC, et al. Tenofovir monotherapy versus tenofovir and entecavir combination therapy in patients with entecavirresistant chronic hepatitis B with multiple drug failure: results of a randomised trial[J]. Gut, 2016, 65(5): 852-860.

[24]Shirvani-Dastgerdi E, Winer BY, Celia-Terrassa T, et al. Selection of the highly replicative and partially multidrug resistant rtS78T HBV polymerase mutation during TDF-ETV combination therapy[J]. J Hepatol, 2017, 67(2): 246-254.

[25]Shao J, Liu Y, Chen R, et al. Longitudinal analysis of drug-resistant hepatitis B virus mutants for 12 entecavir-resistant patients with suboptimal response to subsequent adefovir plus entecavir rescue therapy[J]. Hepatol Int, 2018, 12(Suppl 2): S358.

[26]Shao JM, Liu Y, Chen RJ, et al. Analysis for clinical efficacy and virological evolution during sequential entecavir plus adefovir combination and tenofovir ± entecavir therapies in entecavir-resistant chronic hepatitis B patients[J]. Med J Chin PLA, 2018, 43(5): 367-372. [邵金曼, 刘妍,陈容娟, 等. 恩替卡韦耐药的慢性乙型肝炎患者序贯挽救治疗的临床疗效与病毒学演变分析[J]. 解放军医学杂志, 2018, 43(5): 367-372.]

[27]Wang ML, Tang H. Nucleos(t)ide analogues causes HBV S gene mutations and carcinogenesis[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2016,15(6):579-586.

[28]Zhao L, Li X, Cheng Y, et al. Hepatitis B virus rtA181T/sW172non-stop mutation may increase resistance fold to adefovir- and entecavirresistant mutants compared to rtA181T/sW172stop mutation[J]. Antivir Res, 2018, 154: 26-34.

[29]Zhao L, Li XD, Chen RJ, et al. Clinical occurrence and phenotypic features of sW172stop and sW172non-stop mutations caused by drugresistance associated mutation of hepatitis B virus rtA181T[J]. Med J Chin PLA, 2018, 43(5): 373-379. [赵丽, 李晓东, 陈容娟, 等. 乙型肝炎病毒rtA181T耐药相关突变引起的sW172终止与非终止突变的临床发生特点及表型差异分析[J]. 解放军医学杂志, 2018, 43(5):373-379.]

[30]Wang J, Qiu J, Zhu Y, et al. Molecular evolution of hepatitis B vaccine escape variants in China, during 2000-2016[J]. Vaccine, 2017, 35(43):5808-5813.

[31]Xue Y, Wang MJ, Yang ZT, et al. Clinical features and viral quasispecies characteristics associated with infection by the hepatitis B virus G145R immune ascape mutant[J]. Emerging Microbes Infectious, 2017, 6(3): e15.

[32]Liao H, Liu Y, Chen J, et al. Characterization of hepatitis B virus (HBV) preS/S gene mutations in blood donors with occult HBV infection in the Baoji area of North China[J]. Transfusion, 2017, 57(3pt2): 857-866.

[33]Zhang K, Xu DP, Chen RJ, et al. Analysis for detection of occult HBV infection in a large clinical sample of patients with liver diseases and their characteristics of HBV S-gene immune escape mutations[J]. Med J Chin PLA, 2018, 43(5): 380-385. [张凯, 徐东平, 陈容娟, 等. 临床大样本肝病患者隐匿性HBV感染检出情况及其HBV S基因免疫逃逸突变特点分析[J]. 解放军医学杂志, 2018, 43(5): 380-385.]

[34]Zhang K, Liu Y, Chen R, et al. Antigenicity reduction contributes mostly to poor detectability of HBsAg by hepatitis B virus (HBV) S-gene mutants isolated from individuals with occult HBV infection[J]. J Med Virol, 2018, 90(2): 263-270.

[35]Zhang K, Liu Y, Chen RJ, et al. Analysis of the influence of nine occult HBV infection-related S-gene mutations on HBsAg detection[J]. Med J Chin PLA, 2017, 42(10): 865-869. [张凯, 刘妍, 陈容娟, 等. 隐匿性HBV感染相关S基因突变对HBsAg检测的影响及其机制[J]. 解放军医学杂志, 2017, 42(10): 865-869.]

[36]Liu Y, Zhang K, Chen RJ, et al. Analysis of the effect of S-gene N-glycosylation mutations of HBV from patients with occult HBV infection on HBsAg antigenicity[J]. Med J Chin PLA, 2018, 43(5): 386-391. [刘妍, 张凯, 陈容娟, 等. 隐匿性HBV感染患者HBV S基因N-糖基化突变对HBsAg抗原性影响的分析[J]. 解放军医学杂志, 2018, 43(5): 386-391.]

[37]Seo SI, Choi HS, Choi BY, et al. Coexistence of hepatitis B surface antigen and antibody to hepatitis B surface may increase the risk of hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis B virus infection: a retrospective cohort study[J]. J Med Virol, 2014, 86(1):124-130.

[38]Lu SS, Li XD, Luo SD, et al. Implications of newly-added N-glycosylation mutation of hepatitis B virus S-gene in patients with coexistence of HBsAg and antiHBs[J]. Med J Chin PLA, 2016, 41(5): 351-357. [卢姗姗, 李晓东, 罗声栋, 等. HBsAg和抗HBs双阳性患者S基因新增N糖基化突变的意义[J]. 解放军医学杂志, 2016, 41(5): 351-357.]

[39]Qiao Y, Xu ZH, Lu SS, et al. Risk association of hepatocelluar carcinoma with S-gene additional N-glycosylation mutation of hepatitis B virus in HBsAg and anti-HBs coexistent patients[J]. Med J Chin PLA, 2016, 41(11): 919-924. [乔艳, 许智慧, 卢姗姗, 等. HBsAg和抗HBs双阳性慢性HBV感染患者S区主要亲水区新增N-糖基化突变与肝细胞癌发生风险的相关性研究[J]. 解放军医学杂志, 2016, 41(11): 919-924.]

[40]Qiao Y, Lu S, Xu Z, et al. Additional N-glycosylation mutation in the major hydrophilic region of hepatitis B virus S gene is a risk indicator for hepatocellular carcinoma occurrence in patients with coexistence of HBsAg/anti-HBs[J]. Oncotarget, 2017, 8(37): 61719-61730.

[41]Liu JL, Tang ZL, Li L, et al. Analysis of immune escape related mutations in major hydrophilic region of HBV surface protein of hepatitis B related liver cirrhosis patients with co-existence of HBsAg and Anti-HBs[J]. Med J Chin PLA, 2018, 43(5): 392-397. [刘佳梁, 唐子淋, 李乐,等. HBsAg/Anti-HBs共同阳性的乙型肝炎肝硬化患者HBV表面蛋白免疫逃逸相关变异分析[J]. 解放军医学杂志, 2018, 43(5): 392-397.]

[42]Yu DM, Li XH, Mom V, et al. N-glycosylation mutations within hepatitis B virus surface major hydrophilic region contribute mostly to immune escape[J]. J Hepatol, 2014, 60(3): 515-522.