程 坤 张军平

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津300193； 2.中国中医科学院中医药传承博士后工作站，北京100070）

阮士怡教授是天津市名中医，第一批中医药传承博士后指导教师，第二届国医大师，第五批全国名老中医学术经验继承工作指导老师，从事中医临床及科研工作70年，尤其善于治疗心血管疾病，在中医药治疗胸痹心痛方面用药独特、疗效显著。笔者有幸成为首批全国中医药传承博士后，师承阮士怡教授，现将阮师采用中医药治疗胸痹心痛临证经验归纳总结如下。

1 重视顾护正气，倡“正气存内，邪不可干”

1.1 善用黄芪——益肾健脾扶正气 阮师治疗胸痹心痛，尤重视顾护正气，谨遵《素问遗篇·刺法论》“正气存内，邪不可干”，《素问·评热病论》“邪之所凑，其气必虚”之治疗理念。“气为血帅，气行则血行”，血之所以能在脉中正常运行，全赖心气或心阳的推动。补肾能使诸脏之气充足，起到滋养心脏、充盈血脉之功；益气可使心气舒展，增加血的流动力。阮师常于胸痹心痛方中加入黄芪30g以益气补血。黄芪为补气之圣药，大补元气，以扶心气，使“气能煦之”，而其独效者，尤在补血，盖气无形，血有形，有形不能速生，必得无形之气以生之，故黄芪用于大队补肾、补血药之中，为血中之气药，血得气而速生，自能助之以生血。益气兼补血，则气血并行，相得益彰。阮师临证重补肾健脾养心以扶正固本[1-3]，创“心-脾-肾三脏一体论”辨治胸痹心痛，处方中多为补肾阳、滋肾阴、养精血、健脾益气等扶正滋补之品，同时重用黄芪既增强益气、补肾养血之效，气血并行又可避免滋补之品所致滋腻之弊。现代药理研究表明，黄芪不仅能扩张冠状动脉，改善心肌供血，提高免疫力，而且能够延缓细胞衰老的进程。

1.2 重用鳖甲——软坚散结祛邪气 鳖甲味咸，性微寒，《本草新编》云：“鳖甲善能攻坚，又不损气，阴阳上下有痞滞不除者，皆宜用之。”故阮师胸痹心痛方中其常重用至30g，妙用其软坚散结以化痰瘀之邪，荡涤脉络之痰浊，且鳖甲不但长于软坚，且能通血脉，甚合胸痹心痛之痰浊、瘀血互结之病机，看似治痰瘀、祛邪气以治标实，实具治本之功。阮师指出，益肾健脾是从扶正观点来延迟动脉老化，使动脉的内膜减少受损及抵御外邪功能加强，而软坚散结可使已经退行性变的动脉有所修复，从而做到延迟动脉硬化，防治冠心病发展，亦达“治病求本”之意[4－6]。

2 喜用对药，创“益肾健脾，软坚散结”法

2.1 绞股蓝配鳖甲 绞股蓝甘、苦，性微寒，益气健脾，益后天滋先天，同时具有清热解毒之功，针对病久郁久化热之象，可防止补气药助火生热。现代研究发现，绞股蓝含有80多种皂苷，其中有6种与人参皂苷相似，绞股蓝的提取物具有抗缺氧、降血脂等功效[7]。

绞股蓝配鳖甲，益气健脾治本，软坚散结治标，标本兼顾，攻补兼施。此配伍为阮师处方中用药频率最高的对药之一，亦为阮师创造性提出“益肾健脾，软坚散结”法之标志性用药。

2.2 鳖甲配海藻 阮师临证喜将鳖甲与海藻相伍为用，海藻软坚行水，《本草便读》谓其“一切瘰疬瘿瘤顽痰胶着之证，皆可用之”。因二者皆为咸寒之品，均有软坚散结之效，鳖甲配海藻，则软坚之效倍增，相辅相成。

如胸痹心痛患者伴有高血压，阮师常再伍以夏枯草，三药相合既加强软坚散结之力，又有平肝潜阳、平稳血压之效。现代药理研究表明上三味药物能够保护血管内皮，改善心室重构。

2.3 海藻配炙甘草 海藻反甘草，依“十八反”两者不能同用，并已成为千百年中医处方用药必须遵循的原则，但历代医家也不乏有不被古说所拘泥，大胆应用海藻配甘草治病者。如李时珍在评李东垣医案时说：“李氏治瘰疬马刀，散肿溃坚汤，海藻甘草两用之。盖以坚积之病，非平和之药所能取捷，必令反夺，以成其功也。”阮师临证多年亦大胆将此法应用于胸痹心痛（冠心病心绞痛）治疗中，二者相伍以软坚散结化久积之痰瘀等顽疾，正与东垣“化坚积之病”之治疗理念相合。且炙甘草甘温益脾，脾属土为心之子，补子而实母，可缓心脾之急而复脉。

2.4 仙灵脾配肉苁蓉 肉苁蓉补肾阳，益精血，肉苁蓉素有“沙漠人参”的美誉，味甘、咸，性温，归肾、大肠经。《本草纲目》中载：“此物补而不峻，故有从容之号。”《本经》谓其“养五脏，强阴，益精气”。现代药理研究表明，肉苁蓉及其有效成分具有抗疲劳、抗衰老、抗肿瘤、增强机体免疫力等药理作用[8]。

仙灵脾又称淫羊藿，性味辛温，入肝、肾经。善补命门、助肾阳，是临床上治肾阳不足的有效佳品。《本草备要》云其“补命门，益精气，坚筋骨，利小便”。本品温肾益火的功效，与仙茅、葫芦巴相近，但仙茅、葫芦巴两药性温偏热，温肾作用较强，服用稍久，即有口苦唇燥的弊害；本品则性温而不热，对偏于肾阳虚的患者，久服无不良现象。故为阮师处方中最常用补肾阳药之一。

仙灵脾与肉苁蓉相伍为用，补肾阳、益精血之力倍增，且二者皆为温润补肾之品无燥热劫阴之弊。

2.5 丹皮配丹参 丹皮为清热凉血、活血祛瘀之药，现代药理学研究其有抗动脉粥样硬化与抗血小板凝聚的作用，阮师谓其作用优于阿司匹林。丹参重在活血养血，《妇人明理论》云：“一味丹参饮，功同四物汤”，即言其有治血养血而不伤血的卓越功效。阮师常加大丹参用量至30g以加强活血化瘀作用，现代药理研究发现，丹参能扩张冠状动脉，增加冠脉流量，改善心肌缺血，有抗凝血、抑制血小板凝聚、降血脂、抑制动脉粥样硬化形成等作用。丹皮与丹参“丹丹”相配，凉血祛瘀，相得益彰。

3 自拟组方，另辟蹊径，临证辙效

阮师临证尊古习古研古用古，但是不泥古困古非古不可，在谨遵经方、名方之基础上，未拘泥于原方用药，临证自创效验方，别具一格，疗效显著。

3.1 自创三子补肾养心汤 五子衍宗丸起源于唐代，记载于《悬解录》中，方由五味子、枸杞子、菟丝子、覆盆子、车前子组成，被誉“种子第一方”，为补肾益精的代表方之一。

阮师谨遵古方五子衍宗丸补肾益精之意，并未拘泥于原方用药，临证自创三子补肾养心汤，将枸杞子、女贞子、五味子三子配伍使用，通过滋补肾阴以达到养心之效，心火下降、肾水上升，则心肾相交，水火既济，阴阳冲和。

五味子味酸，性温，《本经》记载，五味子“主益气，补不足，强阴，补男子精”，补肾强心，现代药理表明，五味子有扩血管、延缓衰老及降低血清胆固醇等作用，五味子乙素、五味子酚均具有抗氧化作用，能清除自由基、抑制过氧化脂质形成[9]。枸杞子，味甘性平，具有补益肝肾、益精养血之功效，《本草纲目》谓其：“久服坚筋骨，轻身不老，耐寒暑”。女贞子，甘、苦，凉，归肝、肾经，补益肝肾，明目，清虚热。《本草述》载：“女真实，固入血海益血，而和气以上荣……由肾主肺，并以淫精于上下，下独髭须为然也，即广嗣方中，多用之矣。”三子共奏补肾填精之功。

3.2 自创新生脉散 生脉散由麦冬、人参、五味子构成，可益气养阴，敛汗生脉，一补（人参），一清（麦冬），一收（五味子），于是气回，津液生。故可益心气，敛心阴。阮师临证常以天冬易麦冬，党参易人参，而成新生脉散。党参补气健脾兼能养血，天冬易麦冬，因天冬较之麦冬滋阴补肾功效更强，新生脉散之益气养阴、复脉之效增，更利于推动血运，以求“气能煦之”。

3.3 自创新丹参饮 丹参饮（丹参、檀香、砂仁）载于《时方歌括》卷下方[10]，阮师常以沉香易檀香，化裁而成新丹参饮。沉香，味辛、苦，性微温，行气止痛，《本草新编》：“沉香，温肾而又通心，用黄连肉桂以交心肾者，不若用沉香更为省事，一药而两用之也……调入于心肾补药中同服可也。”沉香气香行散，降而能升，具有行气温中降逆、暖肾纳气平喘的功效。

3.4 化裁二仙汤、二至丸，阴阳双补 二仙汤由仙茅、仙灵脾组成，温肾阳，补肾精。阮师以仙灵脾配巴戟天，仿二仙汤意，补益肾阳。仙灵脾又名淫羊藿，性味辛甘、温，善补肾壮阳，祛风除湿。《日华子本草》言其能“治一切冷风劳气，补腰膝，强心力”及“筋骨挛急，四肢不任，老人昏耄，中年健忘”。巴戟天，味甘、辛，归肝肾经，补肾阳，强筋骨，祛风湿，享有“南国人参”之称。《本草新编》谓其：“夫命门火衰，则脾胃虚寒，即不能大进饮食，用附子、肉桂以温命门，未免过于太热，何如用巴戟天之甘温，补其火而又不烁其水为妙耶？曰：巴戟天正汤剂之妙药，温而不热，健脾开胃，既益元阳，复填阴水，真接续之利器，有近效而又有速功。”因仙茅补肾辛热性猛，故阮师以巴戟天易仙茅，温补肾阳而不致辛热性猛。

二至丸由旱莲草、女贞子组成，补益肝肾，从而使阴液充足而虚火自平。阮师将女贞子与山萸肉相伍为用，仿二至丸，滋补肾阴，山萸肉既补肾阴又扶阳，能收敛耗散之心气，并能使三焦之气化得常。

阮师处方中常见化裁之二仙汤与二至丸同用，以求肾之阴阳双补。

4 典型病例

徐某某，女，61岁。2013年6月27日初诊。

主诉：心前区疼痛间作4年余。患者4年前劳累后出现心前区疼痛，时牵引肩胛处，未系统诊治。现患者每于活动后出现心前区疼痛，自觉如物坠胸中，伴胸闷憋气，气短，时有心慌，偶有头晕、头痛、耳鸣，双目干涩，活动后双下肢乏力，时胃脘隐痛、反酸、腹胀，纳少，寐欠安，易醒，大便日一行。舌淡红、苔薄白，脉沉弱。BP：120/65mmHg。既往史：浅表性胃炎4年余，左肾结核、腰椎结核病史；1983年因左肾结核行左肾切除术。中医诊断：胸痹（脾肾阳虚证）。治疗原则：益肾健脾，软坚散结。处方：

绞股蓝10g，炙鳖甲30g（先煎），丹参20g，海藻10g，沉香6g（后下），川芎10g，制首乌15g，枣仁30g，炙甘草6g。水煎服，日1剂，分次温服。

2013年7月11日二诊：服药14剂，患者活动后心前区疼痛症状较前缓解，仍时感胸闷憋气，心慌，耳鸣如蝉，口苦，双目干涩，腰痛，周身疲乏，纳可，寐欠安，便溏，小便可。舌红苔薄，脉弦细。BP：120/70mmHg。处方：当归10g，丹参20g，炙鳖甲30g（先煎），女贞子20g，旱莲草15g，沉香5g（后下），元胡10g，海藻15g，绞股蓝10g，香附10g，制首乌20g，枣仁30g，紫石英20g，砂仁6g（后下）。14剂。

服药后患者心前区疼痛及胸闷憋气、心慌等症状较前明显缓解，腰痛耳鸣减轻，周身疲乏感明显改善，寐安，大便成形。稍对症加减，继服中药3月余，患者症状缓解满意。

按语：本案患者年过六旬，既往有左肾切除手术病史，心前区疼痛间作4年余，结合症、舌、脉，考虑为年老久病，脾肾阳虚证。治疗遵循阮师所倡之“益肾健脾，涤痰软坚散结”法。初诊方中绞股蓝益气健脾；重用鳖甲30g，软坚散结，祛除有形痰浊；鳖甲与海藻相伍为用以加强软坚之力；海藻配炙甘草，以软坚散结化久积之痰瘀之邪，炙甘草可缓心脾之急而复脉，临证辄效；丹参、川芎养血活血、疏肝行气；沉香行气止痛，温肾而又通心；制首乌性微温，味苦、甘、涩，补肝肾，益精血，乌须发，强筋骨，《开宝本草》谓其“止心痛，益血气……”；枣仁收敛心气，养心安神；炙甘草调和诸药。初诊全方益肾健脾与软坚散结同用，补中有泻，寓消于补。

二诊患者仍见肾阴不足之证，加用二至丸以滋养肾阴；仍活动后心前区疼痛，时感胸闷憋气，丹参、沉香、砂仁合用，仿丹参饮，以活血化瘀、行气止痛，阮师常以沉香易檀香，沉香气香行散，降而能升，具有行气温中降逆，暖肾纳气平喘的功效。合当归、香附、元胡以加强理气活血、解郁止痛之力。当归，性温，味甘辛，归心肝脾经，《本草正》谓其：“味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。补气生精，安五脏，强形体，益神志，凡有形虚损之病，无所不宜。”既能补血，又能活血，既可通经，又可活络。因夜寐欠安，加用紫石英重镇安神，砂仁又有和胃醒脾之效。继予绞股蓝益气健脾，鳖甲、海藻软坚散结治疗。通观二诊全方，仍以补肾健脾治本，活血软坚散结治标，标本兼顾，治病求本。

总结本案阮师之用药特色：（1）甘草海藻合用，虽违反“十八反”常规，实为阮师临证治疗慢病、顽疾之独具特色之法；（2）阮师应用制首乌用量15～20g，临证多年未见明显肝损害副作用，盖以首乌制用后毒性倍减，或与阮师处方多配伍鳖甲、海藻等软坚散结药，而起到化浊排毒之效有关，仍有待今后作进一步研究探讨。

参考文献

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