王东东， 李晓光， 李 彬， 别志欣， 李元明， 张江旭， 孙 洁

随着低剂量CT在肺癌筛查中的广泛应用，越来越多的肺结节被检出［1］。CT图像上表现为分叶、毛刺、密度不均、形态不规则及PET-CT上FDG高代谢等影像学特征常提示结节为恶性［2］，但一些良性结节也可有类似特征［3-4］。明确结节的病理对其后期处理至关重要，外科手术或者经皮肺穿刺活检是取得病理学诊断的常用方法，但是许多患者因高龄、心肺功能差或其他原因而不能或拒绝接受手术。目前对此类患者，先行肺结节穿刺活检，待病理证实为恶性后再行消融是主要的治疗模式［5-7］，其中尤以微波消融（MWA）使用广泛［8］。穿刺活检和热消融操作过程类似，具有共同的常见并发症（如气胸和出血）。结节富血供、邻近较大血管或肺动脉高压等因素使穿刺活检过程中出血的风险大增［9-12］，先消融再活检或者活检后并行插入微波天线进行消融可以降低出血风险，但操作步骤和所需时间与穿刺活检序贯MWA类似，气胸发生率并未降低。随着制造工艺的改进，18 G MWA天线能够顺利通过经皮肺穿刺活检的同轴套管，由此共用一个穿刺通道即可完成活检和消融，理论上能够缩短操作时间和减少并发症。本文比较了CT引导下经皮穿刺活检序贯或同步MWA治疗57例患者共65个高度可疑恶性肺结节的临床资料、技术成功率、并发症及疗效，以评价经同轴套管穿刺活检同步MWA的安全性及有效性。

1 材料与方法

1.1 入组标准

双肺结节数≤3个，无肺门、纵隔淋巴结转移；经皮穿刺活检序贯或同步MWA随访时间≥6个月；孤立性肺结节术前未接受放射及化学治疗；转移性肺结节患者原发灶切除并无其他器官转移；活化部分凝血酶时间≤40 s、血小板数＞50 000/μL；经多学科讨论；签署手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般准备 完善血常规、凝血相、肝肾功能、肺功能、心电图等辅助检查。术前禁食、水4～6 h。建立静脉通路，给予吗啡10 mg及血凝酶2 U。术中监测心率、血压和血氧饱和度等生命体征。两组病例均由具有10年以上肺活检、热消融诊治经验的同一术者完成。

1.2.2 同步诊治组 根据术前胸部CT或PET-CT所示结节位置，患者采用仰卧位、俯卧位或侧卧位以便获得最佳穿刺入路。CT扫描常规采用5 mm层厚，兴趣区行2.5 mm层厚重建。设定穿刺进针点及路径，标记体表进针点、消毒、铺巾，1%利多卡因6～10 mL局麻。穿刺前将拟采用18 GMWA针置入15 G同轴套管内确认匹配性，并调节橡胶圈位置使消融针前端预留3～4 cm。后将15 G同轴套管穿刺针（ARGON MEDICAL DEVICES，US）沿设定路径穿刺至壁层胸膜，局部麻醉。分步进针，行CT扫描确认针尖位于病变内，拔出针芯换入一次性使用全自动活检枪（ARGONMEDICALDEVICES，US）。 取得 2～3条病理组织后，将一次性使用水冷MWA天线（MTC-3C MWA instrument SFDA 20163251059；Nanjing VISONMedical Equipment Co.Jiangsu， China）经同轴套管穿刺至结节内，再次CT扫描确认微波天线位于病变内，并预估消融范围覆盖病变，连接管线，启动消融设备。消融功率一般为30～60 W，消融时间5～10 min，最大消融范围约3.5 cm×4.0 cm。消融结束后即刻复查胸部CT明确消融范围及观察有无并发症。必要时可调节套管和微波天线方向以穿刺病变不同位置，尽可能实现病变完全消融。患者术后住院观察24～48 h，及时发现并处理并发症。

1.2.3 序贯诊治组 采用与上组同品牌17 G穿刺活检针、18 G活检枪及同品牌、型号MWA针，先行肺结节穿刺活检，待病理诊断为恶性及其所致并发症痊愈后行MWA治疗。经皮穿刺活检及MWA肺结节技术过程同既往报道［13-14］。

1.2.4 观察指标 观察并记录操作成功率、相关并发症、疗效。操作成功是指完成技术操作；安全性为穿刺活检和MWA相关并发症；疗效以肿瘤无进展表示。

1.2.5 疗效评估 消融术后即刻CT扫描，在结节周缘出现宽0.5～1.0 cm的磨玻璃影提示肿瘤消融完全［15-16］。 患者分别于 MWA 后第 1、3、6 个月行胸部CT增强扫描，以第1个月病灶特征为基线判断疗效：完全缓解（CR），即肿瘤无强化；部分缓解（PR），病灶动脉期强化区直径总和缩小≥30%；病变稳定（SD），缩小未达PR或增加未到PD；病变进展（PD），病灶动脉期强化区直径总和增加≥20%或出现新病灶［17-18］。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 入选患者临床资料

符合纳入标准患者总数57例，年龄为（65.7±9.9）岁（45～87岁），共计 65个肺结节，结节平均长径为（2.17±0.57）cm（0.8～3.0） cm。 同步诊治组（A 组）23例患者共计29个高度可疑恶性肺结节。序贯诊治组（B组）34例患者共计36个肺结节。两组合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者分别为12例和14例，吸烟史患者分别为14例和19例，恶性肿瘤病史患者分别为13例和11例，肺结节大小分别为（2.08±0.68） cm 和（2.20±0.52） cm。两组患者的上述基线特征无统计学差异。

2.2 技术成功率与并发症

65个肺结节均完成穿刺活检及MWA，技术成功率100%。主要并发症为气胸、咯血及胸腔积液。A组气胸发生率 31.0%（9/29），B 组为 58.3%（21/36），有统计学差异（P＝0.028）。中度及重度气胸（肺压缩＞20%，A组4次，B组5次）或胸腔积液（＞500 mL，A、B组均3次）患者行置管引流术，轻度气胸（肺压缩≤20%）或胸腔积液（≤500 mL）患者采取保守治疗。咯血发生率A组为24.1%（7/29），B组为27.8%（10/36），无统计学差异。A组7例结节穿刺活检后患者咯血，4例少量咯血（≤10 mL）、1例中量咯血（＞10 mL，≤100 mL）、2 例严重咯血（＞100 mL）。B组10例结节穿刺活检后咯血，8例少量咯血、2例中量咯血。胸腔积液两组发生率无统计学差异。两组中均未出现空气栓塞、支气管胸膜瘘、肺动脉假性动脉瘤及针道种植转移。

2.3 病理结果

65例结节中62例病理诊断为恶性。A组7例腺癌、2例鳞癌、1例腺鳞癌、1例小细胞肺癌、15例转移瘤、1例炎性结节、1例腺瘤样结节，1例未取得病理诊断。B组14例腺癌、3例鳞癌、4例腺鳞癌、2例神经内分泌癌、11例转移瘤。

2.4 疗效分析

MWA后患者于第1、3、6个月行胸部增强CT，随访时间均超过6个月。有效率（CR+PR）为100%（65/65），疗效显著，与文献报道相符［19-21］。45 个结节无强化（A组69.0%，B组69.4%），20个结节边缘轻度强化（A组31.0%，B组30.6%），无病灶疗效评定为SD或PD。随访过程中无患者死亡。

3 讨论

随着低剂量CT在肺癌筛查中的应用，肺结节检出率逐年上升。具有恶性特征的肺结节及时获得病理诊断对后续治疗尤为重要。外科切除是该类肺结节的主要诊治方式，但部分患者拒绝手术或由于年龄或其他合并症失去了手术切除机会。目前，对此类患者常采用经皮穿刺活检，病理诊断为非小细胞肺癌或寡转移癌后，行经皮穿刺肺肿瘤MWA治疗，其疗效确切、安全可靠［22-24］。MWA 因其具有损伤小、并发症少、适应证广泛、恢复快、可重复操作、治疗时间短及可与外科切除获得相似疗效［25］等优点而被广泛应用。气胸是经皮穿刺活检和MWA最常见的并发症［20，26-30］，气胸的发生不但与肺组织本身有关而且与穿刺胸膜次数呈正相关。为了减少胸膜穿刺次数，本研究中A组患者采用同轴套管穿刺活检同步MWA。术前合理匹配同轴套管与消融天线长度使有效作用区不受套管影响。对形状不规则的肺结节，通过调整同轴套管的方向穿刺，使整个术中仅穿过一次胸膜即可获取病理组织及完成MWA治疗，气胸发生率较序贯诊治组明显降低。但其较文献报道仍略高［27，30-31］，考虑与本研究中入组患者年龄偏大、合并COPD数量多、结节小为主要相关因素。咯血是经皮肺穿刺活检的另一主要并发症，严重咯血可导致窒息而严重威胁患者生命［32］。对保守治疗无效的大咯血，理论上可行支气管动脉栓塞术、支气管镜或外科手术止血［32-35］。本研究中A组有2例患者发生严重咯血，B组无严重咯血发生，其原因如下：首先，对结节富血供、邻近较大血管或合并肺动脉高压的患者，术前评价穿刺活检出血风险极高，建议患者常规行穿刺活检同步MWA；其次，当单纯活检过程中发生咯血，药物止血失败时，征得患者家属同意后即刻行MWA辅助止血，对这类患者也纳入A组进行分析。

腺瘤样增生为癌前病变，存在潜在癌变可能，虽不需积极处理，但常规定期复查十分必要。A组中1例腺瘤样增生，同步诊治后不但取得病理诊断，而且热消融灭活了非典型增生细胞活性，因此MWA虽有过度治疗嫌疑但可能并非多余。1例结节未获得最终病理诊断，可能与结节偏小（≤1.0 cm）、肺实质出血、取材位置不准确及取材组织少等有关。部分炎性结节具有恶性征象，特别是结节＞8 mm，长时间的随访对患者造成较大心理压力，穿刺活检十分必要，同步MWA并未增加技术难度，患者本身也十分认可同步消融。小细胞肺癌NCCN指南建议标准化学治疗，部分患者耐受性差、拒绝化疗。Maxwell等［36］回顾性分析了9例仅接受射频消融患者的10个小细胞肺癌结节，指出局限性病变中位及1年生存期优于弥漫性。Song等［37］消融治疗小细胞肺癌同样获得了较好的疗效。

本研究的初步结果表明，经同轴套管穿刺活检同步MWA技术可行，在保证疗效的基础上，减少了因多次穿刺引起的患者不适及并发症的发生，降低了操作技术难度，同时具有良好的预防及治疗穿刺活检所致大咯血的作用。但本研究入组例数少、随访时间较短且为单中心回顾性研究，必然存在一定的局限性与数据偏差，关于此技术的最佳适应证和中远期疗效有待于进一步研究证实