方雅璇

(南方医科大学 护理学院，广州 510515)

模拟教学在当代“以学生为中心”的护理教育中展现出越来越重要的作用，但是对于如何实现高质量的模拟教学效果是广大护理教育工作者共同关注的问题。国外专家认为，模拟教学不仅仅是要实现护理技能的训练，更重要的是形成护理思维和促进“有意义的学习”[1]，而“模拟教学中的心脏与灵魂”就是引导性反馈[2]。引导性反馈可被用于多种教学与考核形式，如案例教学、以问题为导向的学习、基于实践的学习、角色扮演、标准化患者、虚拟教学与虚拟游戏教学、综合性教学、教学辅导以及教学的形成性评价和终结性评价(客观结构化临床考核)[3]。由于引导性反馈对学生形成护理临床逻辑思维、护理临床判断、护理临床实践行为有重要训练作用，本文旨在结合美国护理联盟(National League for Nursing,NLN)发布的标准模拟教学中引导性反馈的培训课程内容，从引导性反馈的类型、方式、提问策略等方面，对引导性反馈进行文献综述，以期为广大护理教学者提供参考。本文所列举的引导性反馈的方法均是在模拟教学的背景下讨论的。

1 引导性反馈概述

根据NLN[1]的定义，引导性反馈是一种在教师引导下，以学生为中心的双向互动的反思性对话。目前在医疗人员培训中用来促进评判性反思、评判性思维、自我评估、分析和临床判断能力的一种教学手段；主要用于医学教育中的模拟教学，目的是从学习的经历中获得“有意义的学习”，即促进对思维和逻辑框架、行为框架的学习。引导性反馈中的所涉及的人员有模拟的参与者、模拟的观察者、模拟的引导教师、以及标准化病人(standard patient,SP)。引导性反馈实际上就是由这几种人员中的一人担任反馈思考的引导者，通过陈述事实、陈述“不带个人判断”的观点、以及提问等手法，对模拟教学中的学习事件进行反思与讨论，从而深化学习效果的一种教学手段[2]。

2 引导性反馈方法

2.1 引导性反馈的类型与方式

2.1.1 根据引导性反馈在模拟教学中的时序性分类 根据在模拟教学中安排进行引导性反馈的时间，可以将引导性反馈分为情境中反馈和情境后反馈。情境中反馈是在模拟参与者进行护理操作过程中随时给以问答与提示，可以由模拟教学的引导教师或扮演标准化病人及其他角色(如：医生、家属)的老师来引导反馈[1]。在高仿真模拟教学中，扮演病人的老师可以在后台通过语音与学生对话。情境后模拟是在设置系列案例模拟进程中，在每个阶段的模拟结束后单独给以引导性反馈的时间和空间，需要在模拟结束后带学生离开模拟的情境，到讨论区进行引导性反馈[1]。这两种方式的选择受到教学时间和场地的限制。

2.1.2 根据由谁担任引导者分类 根据由不同的模拟教学中的各类参与人员担任引导者角色，可以将引导性反馈分为引导者领导的、观察者领导的、自我领导的引导性反馈。模拟的引导者一般由任课老师担任，因此在引导性反馈中很自然便成为引导性反馈的引导者。另外，Decker等[4]认为，标准化病人的扮演者、模拟过程的观察者都可以领导引导性反馈，他们可能是辅助教学的老师、高年级学生、以及没有进行模拟操作的其他同班学生，但是，他们必须在有经验的引导者的监督下进行引导性反馈，需要对他们提前进行引导性反馈的说明与训练。最后，还可以由模拟操作者进行自我引导性反馈。Isaranuwatchai等[5]研究也证明，由不同人员领导的引导性反馈有各自的优缺点，如自我引导性反馈就比引导者领导的反馈有更好的成本效益。对于大班教学，研究者[3]也提出了，可以在模拟教学中将大班分成几个小组，采用团队引导性反馈，进行自我分析和团队互评，其过程可以参考强化行为和患者安全的团体策略与工(team strategies and tools to enhance performance and patient safety,Team STEPPS)。

2.1.3 根据引导性反馈问题的自由度分类 根据引导性反馈提问过程的问题设置，可以分为结构化的和非结构化的引导性反馈。结构化的引导性反馈可以采用脚本、“优-劣-建议”表格(plus-delta-gamma)等方式[1]，对引导性反馈的过程和问题进行标准化的设定，帮助引导者把控反馈过程，实现学习目标，适用于各类从初级到高级引导者。而非结构化的引导性反馈没有固定风格和格式可以参考，可以由熟练的高级引导者游刃有余的发挥引导作用[3]。

2.1.4 根据引导性反馈的工具分类 NLN的引导性反馈课程中说明，引导性反馈还可以采用多种形式，包括口头反馈(或面对面反馈)和书面反馈。口头反馈中尤其要注意对话的过程和提问的方式。书面反馈的形式非常多，如日记、周记、讨论版、博客、论坛、协同工作网站、概念图等[3]。

2.2 引导性反馈的过程 许多文献都以模拟教学结束后，由模拟教学的引导教师担任引导者为例，来说明引导性反馈的过程，并且可以用Kolb的体验式学习理论来解释这个过程[6]。引导性反馈的基本过程：(1)陈述和思考模拟教学中参与者的表现，包括表现良好和表现较差的情况，观察者和引导者“不带个人判断”地陈述观察到的事实，参与者自我陈述行为表现、思维过程及情感反应，也即从各类人员处搜集模拟教学中的客观信息。(2)对行为、思维及情感进行分析，探究目的达成或未达成的原因。(3)对结果进行分析、总结，提出改进意见和临床实践意见。

Sawyer等[7]总结了目前常用的7种引导性反馈过程的模型，可分为三段式引导模型和多段式引导模型。(1)三段式的引导性反馈模型：常用的有形成良好判断的引导性反馈(debriefing with good judgement)[1]、3D(defusing, discovering,deepening)模型[6]、GAS (gather, analysis, summarize)法[7]、钻石引导性反馈[8]。形成良好判断的引导性反馈过程为反省、分析、总结；3D模型的引导性反馈过程为消解、探索、深化；GAS 法引导性反馈过程为搜集、分析、总结；钻石引导性反馈法为描述、分析、应用。每个引导性反馈的过程模型都有其各自的特点，现以3D模型为例来具体说明，在消解阶段，引导者需要注重对情感和情绪的消解和释放；在探索阶段，引导者需注重抽象概念的凝集和思维模型的探讨；在深化阶段，引导者需注重形成行动经验，鼓励临床实践创新[6]。(2)多段式引导反馈模型：研究者针对引导性反馈的不同使用情况和临床应用，在三段式的基础上，衍生出了3种多段式的引导性反馈过程。①团队获得(TeamGAINS)[9]的引导性反馈，其过程为反省、讨论临床要素、从模拟教学转化到实践、讨论行为技巧、总结、按需监督临床实践；②展现模拟教学和反思式学习优点的引导性反馈(promoting excellence and reflective learning in simulation, PEARLS)[10]，其过程为反省、描述、分析、总结；③医疗仿真事后回顾(healthcare simulation after-action review)[11]，其过程为确定引导性反馈规则、解释学习目标、给出行为表现的标准、回顾预期的行为、确认发生的事实、解释为什么事情会这样发生-学习的定型。

2.3 引导性反馈的提问策略 引导性反馈是模拟教学的基石，而提问策略是引导性反馈的基石[2]。模拟教学专家在NLN课程中规定，在引导性反馈提问前，必须进行简短的介绍，所有参与引导性反馈的人员都必须对模拟教学中发生的事实有一致的了解，为了避免对发生事实产生争议，有很大一部分的研究都在模拟教学中采用录视频的方式来回顾和澄清事实，此外还可以看电子系统的后台进程记录以帮助确认[3]。NLN[1]提及了7种引导性反馈的提问策略：问答法、倡导探究式、重新聚焦/建立框架、结构式/非结构式、循环、反馈、反省。但是由于引导性反馈的目的和方法与传统的护理教学有所不同，提问与反馈也有重要的不同之处。传统的护理教学目标的设定基本上分为：识记、理解和掌握3个水平，老师在设计课堂问题的时候常以检查学生对知识点的记忆情况为目的，即使使用了案例教学，也没有脱离这种问题设定的方式。在传统的护理教学当中，老师给学生的反馈也多是用来解答学生的未知、纠正知识点记忆的错误，并且对学生的作业情况不能给以“不带个人判断”的意见，常常以简单的分数呈现而没有进行反馈。传统护理教学中存在的反馈不及时、反馈不到人的情况在使用了网络课程、网上作业、网络论坛、网络社群等方式进行师生沟通后，都得到了一定程度的改善，但是老师的提问与解答方式仍然无法避免笼统的回答知识点的问题。引导性反馈的教学目标，是训练学生的思维与逻辑的能力，因此在设定引导性反馈的课堂提问中，必须以指导学生思考、检查学生思路、反馈学生存在的思维逻辑问题为宗旨，并以此为基础纠正学生的行为错误[6]。

2.4 引导性反馈的评价方法 根据国外的文献研究结果，引导性反馈的评价方法与模拟教学有部分重叠，因此将近有三十几种评价方法[12]。这些评价方法主要分为三大类型：学生评价、引导者评价、第三方评价。例如学生在引导性反馈后可采用引导性反馈体验量表(debriefing experience scale，DES)、引导者制定引导性反馈方法时可以采用结果现状测试模型(outcome present state-test model，OPT)来评测方法、第三方可以采用医疗模拟引导性反馈评估量表(debriefing assessment for simulation in healthcare, DASH)来评价引导者的技能和促进引导者技能的进步[2，13]。但是目前尚未有可靠的中文评价量表。

3 国内外引导性反馈的应用现状

引导性反馈目前在我国的应用尚处于起步阶段。刘春凤[14-15]等的研究，在《基础护理学》的模拟实践课程后，根据Kolb的体验式学习理论和引导性反馈的5W结构，系统地对学生进行引导性反馈；其研究结果表明，引导性反馈能够改善学生的自我效能、评判性思维、成绩和感受。高学兰[16]等进行的护士床旁综合技能教学以及杜成星[17]的内科模拟教学中，使用引导性反馈比不使用引导性反馈，获得的教学效果更好。在国外，引导性反馈被广泛应用于护理和医学教学中，研究[18-20]表明其可以起到良好的教学作用。Cheng等[21]综述了引导性反馈中的科技手段；Garden等[22]综述了未使用科技手段的模拟教学后引导性反馈的研究；Sook等[23]对比了导师领导的和同伴领导的引导性反馈的异同，结果表明，导师领导的引导性反馈能使学生更有效的学习技能技巧、学习体验更好、成绩更高。此外，引导性反馈还可作为一种对患者的干预措施来应用[24]。因此，引导性反馈不仅对教学效果有很好的促进作用，还可应用于临床护理。

4 展望

引导性反馈对改变灌输式教学，促进课堂活跃、学生独立思考、体验式学习有重要作用，它不仅仅需要教师掌握各种方法和技巧，更需要其具备深入和广泛的专业知识、思维判断和逻辑能力、自我情绪和语言的控制能力、以及从教学的方方面面体现出的对学生的尊重。建议任课教师根据学生的能力和特点进行适当的选择，也可以采用多种角色的引导者引导同一次反馈，使学生获得更加客观、全面的评价学习过程，获得更深入的学习体验。但研究[25]也表明，在问题解决、团队效应、引导性反馈评估和满意度方面，同时采用自我引导性反馈结合引导者领导的反馈比单独使用引导者领导的反馈教学效果更好。建议医学与护理教育者进行引导性反馈的教学应用和教学研究，不断地提高教学效果。