基于PPP模式的分级诊疗体系构建的初探

2018-02-12欧阳俊婷李力桢

现代医院 2018年1期

王薇欧阳俊婷李力桢任毅

分级诊疗体系的构建是合理配置医疗资源、促进不同等级医疗机构分工协作的重要举措[1]。传统的分级诊疗体系是由政府投资和经营管理的不同层级的医疗机构按照一系列的规章制度、激励机制约束建立而成。各地按照保基本、强基层、建机制的原则进行了许多探索，取得了一定成效，但仍存在诸多问题，如医疗资源配置不足，缺乏分工协作机制等。究其根本原因，主要是不断增长的财政压力和缺乏市场竞争带来的低效率。能否探索一种新的方式，既不增加政府财政压力，又能优化分级诊疗体系的资源配置和提高经营管理效率，早日实现“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的目标，PPP 模式可望对此有所贡献。

1 分级诊疗体系遇到的困境

分级诊疗是国际上先进、成熟的就医模式，不同等级的医疗机构提供不同的医疗服务，医生可以根据患者病情的实际情况，将患者在不同医疗机构间进行转诊，以期达到医疗资源利用效率最大化以及医疗服务连续化[2]。推进分级诊疗制度，制订分级诊疗办法，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序是新医改的重点工作之一。2014年以来，各地开始了试点，但就诊倒金字塔的现象仍然突出[3]。大医院“人满为患”“一床难求”，基层医疗机构“门庭冷落”，基层首诊形同虚设；患者上得去下不来，双向转诊渠道不畅；上下联动管理机制不顺；急危重症患者享受不到优质医疗资源，慢性病患者难以从三级医院下转，急慢分治不到位。就目前来看，分级诊疗体系的实施遇到以下困境：

1.1 医疗资源配置不均衡是制约分级诊疗制度实施的根本问题

公立主导体制下医疗资源配置的核心手段是行政等级制度，一般来说，级别越高，财政投入越多，占地越大，设备越高端，医生工资水平也越高。再加上大医院对患者和医疗费用虹吸的同时，也在虹吸高水平的医生甚至基层优秀人才，加剧了基层医疗卫生人才的短缺。而人才是吸引患者前来就医的关键。

1.2 医疗机制缺陷是限制分级诊疗制度实施的核心问题

一是缺乏有效的制度保障机制，如检查检验互认机制、药物使用制度等。二是缺乏协调机制，基层医疗机构和大医院之间缺乏信息沟通，缺乏需要各级医疗机构共同遵守并执行的转诊标准，也没有专门的双向转诊协调机构，无法履行统筹协调、组织管理的职能。三是缺乏利益共享机制，大医院为了追求更大的效益，往往出现向下转诊不愿意的现象。

2 困境的破解：引入PPP模式

PPP 模式是指政府公共部门与民营部门合作过程中，让私人部门参与提供公共产品和服务从而实现政府公共部门职能的管理模式。通过这种合作和管理过程，可以在不排除、并适当满足私人部门的投资营利目标的同时，为社会更有效率地提供公共产品和服务[4]。简而言之，即政府和非政府主体之间建立的一种利益共享、风险共担的长期伙伴关系。其宗旨是公共部门通过社会资本来完成或者实现政府公共服务的目标。

2.1 引入PPP模式带来的益处

PPP是一种全新的管理模式，其能为分级诊疗体系带来的益处主要体现为：

2.1.1 PPP的融资功能[5]可以弥补政府向社会提供医疗服务过程中资金的不足。通过PPP引入的社会资本可以在较短的时间内投入到医疗服务的基础设施建设上，如大楼的建设、大型设备购置等，亦可以投入到人才的培养和引入等软性指标建设上，全面改善医疗机构的就诊条件和环境，提升医疗机构服务水平。

2.1.2 PPP的监管功能可以保证项目按计划进行，避免差错。如将投资方的利益与建筑的质量和医疗机构的经营状况捆绑在一起，使得投资方在建筑建设过程中更加注重质量。

2.1.3 PPP的机制创新功能可以引入社会资本的管理经验提高医疗机构的管理效率。例如建立有效的沟通协调机制、绩效薪酬制度、信息共享平台等。

2.1.4 PPP的公共服务功能弥补了公益性淡化的问题，让公共部门与社会资本共同分享资源，为更多的民众提供服务，实现分级诊疗体系的公益性。例如印度通过远程医疗系统改善医疗服务的可及性[6]。

2.2 引入PPP模式的可行性

首先是政策的可行性。2013月6月广州市人民政府办公厅出台《进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构实施办法的通知》，鼓励建立社会办医疗机构与公立医院间的双向转诊关系，重点建立和完善公立综合医院与社会办社区医疗及康复、老年护理等机构间的双向转诊机制。党的十九大报告中也有明确的表述：支持社会办医，发展健康产业，注重发挥市场机制作用促进有效竞争机制的形成。

其次是实践操作中的可行性。PPP有着多种运作模式，具体包括管理合同模式、委托运营模式、BOT模式(建设-运营-移交)、BOO模式(建设-拥有-运营)、TOT模式(移交-经营-移交)等[7]。PPP 管理模式较早应用于欧洲各国，涵盖的领域包括高速公路、收费公路、收费桥梁、电厂、电信业务基础设施、隧道、学校建筑、机场设施、政府办公楼、监狱、轻轨系统、地铁、铁路、停车站、博物馆、海港、地下管道、道路改造和维护、卫生机构和垃圾处理等[8]。目前，国内医疗行业正在探索的PPP 模式主要包括以昆明儿童医院、南通市通州人民医院为代表的公立医院股份制改革模式，以深圳滨海医院为代表的服务或管理外包模式，以北京新世纪儿童医院为代表的资源共享模式，以广州广和医院为代表的PFI(私人融资计划)模式，以北京上地医院为代表的FBL(筹资—建造—回租)模式，以煤炭总医院、北京市门头沟区医院为代表的ROT(重组—运营—移交)模式等[9]，鲜有报道将PPP模式引入分级诊疗体系建设中，但以上项目的实践经验，也为分级诊疗体系中引入PPP管理模式创造了有利的条件和环境。

3 PPP引入分级诊疗体系的模式构建

PPP模式可以带来资金投入规模、经营管理效率、服务质量的全面提升，国内某三甲医院充分利用该优势，尝试与政府部门、房地产开发为主的民营资本建立长期合作关系，以BOO(建设—运营—拥有)模式为范本，创办民营股份制非营利性的社区医院，将PPP引入到分级诊疗体系中，医院及社会资本的基本情况如下：

该三甲医院为一所集医疗、教学、科研和预防保健为一体的大型综合性医院。为顺应医改新形势，近几年也在积极推进分级诊疗工作，并取得了一定成效。目前已与 50 余家基层医院建立医疗技术扶持关系，并与区域内的18 个社区医疗单位组建医疗联合体。但以上合作关系均为松散型，暂未建立紧密型医联体。

该房地产开放商是一家位列财富世界 500 强，福布斯全球上市公司 300 强的新型城镇化住宅开发商。目前其集团在某省内有 314 个社区，最大的社区有 4.2 万户，人口超过 10 余万，最小的社区也有 5 千人。社区内各项教育、生活设施配备齐全，较为缺乏的是医疗资源配备。据了解，该集团下仅有6 个社区有医疗机构，且服务能力和业务水平较低，因此迫切需要大型医疗机构的帮扶。

为进一步贯彻落实深化医药卫生体制改革的精神，整合区域医疗卫生资源，提高基层医疗服务能力，推进分级诊疗落地，联合政府部门就成立紧密型的社区医疗联合体进行了构思和探讨，初步构建的模式如下：

3.1 各方权益界定

政府部门负责为房地产开发商提供土地资源和政策支持，如基本药物配备、医保定点等。从全局的高度对分级诊疗体系的建立、运行进行监管和协调。通过项目合作，减轻了政府需要“养”庞大的社区医院的重担，实现了为居民提供基本医疗服务的目标。

房地产开发商提供社会资本，利用土地资源兴建住宅，为了使项目更具有吸引力，将建设社区医院纳入到营销计划之中，包括建设楼宇、购置设备等，并建立专门的团队对社区医院进行经营管理。通过建设品牌性的社区医院，企业增加了营销亮点，提升了住宅区域的价值。

公立医院利用现有的技术和品牌，向社区医院输出先进的技术、全科医生团队和管理模式，为社区医院的技术水平提高和品牌建设提供帮助。以公立医院为平台，通过进行全面的全科医师规范化培训，从而为社区医院培养同质化的全科医生。同时通过进修培训提高各级社区医生的业务水平，为社区医疗机构的建立提供人才储备。公立医院在该项目中将会获得社区医院的部分股份，作为医院的一部分进行统筹管理，在创造营收的同时也扩大了品牌的影响力。

这三方有效结合的结果就是“1+1+1>3”，实现了三赢的同时也使得社会公众受益增加。

3.2 分级诊疗体系的建立

医联体下接社区，上联公立医院，有效促进区域内的医疗资源上下联动，包括：技术支持；检验资源共享；联网远程会诊诊断等。因社区医院隶属于公立医院，捆绑关系使得分级诊疗体系的建立更加紧密。

3.1.1 在社区医院良好的品牌效应和政府政策的支持下，实行签约制，建立居民健康档案，充分利用信息化技术手段，建立以居民健康管理为核心的大数据应用体系，联网医院平台，实现签约居民健康体检数据得到实时科学评估，享受省级三甲医院专家的诊疗服务，全面渗透居民医疗健康管理的各个环节，为居民享受更加便捷优质的、覆盖居民全生命周期的健康医疗服务提供有力的技术保障，由此吸引住宅区域及周边的人群前来就医，发挥了社区医疗“看门人”的作用，更好的体现了基层首诊可及性、连续性的特点。

3.1.2 通过明确转诊条件及建立监督机制，社区医生根据病患的病情情况，将急危重症患者转入到公立医院，上转的病患病情得到稳定则可将其下转到社区医院。此外，家庭签约居民将得到绿色通道的便利，在医疗联合体内部开展双向转诊以及预约检查检验等通道，规定双向转诊标准、转诊流程及预约检查、检验流程等，签约居民经过集团社区医疗机构首诊，可以获得医院提供的优先专家门诊、优先住院、优先检查等绿色通道。在这个过程中，社区医院与公立医院是利益共同体，不存在瓜分利益的情况，双方则会将提高效率、减少医疗资源浪费放在首位，避免过度医疗或浪费资源现象的出现，以此建立起强有力的双向转诊机制。

3.1.3 通过网络建设使得分散的医疗机构变成紧密的分级诊疗体系。在房地产开放商的支持下，建立上下互通的区域医疗信息平台，实现区域内的医疗机构间的信息高效互通，如病人在社区医院进行首诊，信息存储于医疗平台中，社区医生诊断后，如需上转，则直接通过信息系统进行预约挂号，病人凭挂号单在指定的时间到上级医院就诊。期间，上下级医院都可以通过平台查看病人的检查治疗情况。此外，还可以建立远程会诊新模式，利用视频会议系统和远程会诊系统实现远程会诊功能，会诊期间的资料准备和记录均可通过信息化完成，大大的方便了医生和患者。

3.3 运行机制

分级诊疗体系的有效运行，需要制定一系列的制约关系和功能。基本的运行机制主要包括法律保障机制、激励机制和监管机制。

3.3.1 法律保障机制[10]：PPP模式不是简单的投融资模式，需要具备庞大而复杂的合同体系，合同中应包含四个重要的因素，一是合同主体均合法有效；二是需要立法支撑；三是所有项目行为符合法律规范；四是所有建设合作内容在合同内都有详尽的约定。当然即使法律保障再完善，如果没有很好的履行合同，也不能保障合同方的权益，无法保障项目的顺利建设和运营。因此需要合同方按照契约精神诚信履行合同。

3.3.2 激励机制：主要是指政府提供一定的支持，包括土地划拨、可申请获得财政补偿、可申请成为医保定点机构、可申请从业人员在资格认定等方面与公立医院同等对待、可申请聘用的人员按照事业单位标准代办五险一金、鼓励和支持人员流动等。

3.3.3 监管机制：PPP模式在分级诊疗体系的应用，由于有多元主体，传统的依赖政府行政手段的监管可能存在不足，因此需要建立专门的部门对PPP模式的运作进行监管[11]。