田传玺 程晓振 马梁艳 李具双

《谢映庐医案》[1]，又名《得心集医案》，共六卷，由谢映庐之子甘澍编纂而成，并附己之《一得集》医案共18篇，各附于有关门下。全书收载 250余案，其中应用经方60次，共39首[2]。

1 经方医案特色

此书中保存的谢氏应用经方的医案数量较多，六经病经方均有涉及。谢氏医案记录详实，分析说理明晰，实为医案中的佳品。在这些医案中，首先叙述患者现病史及既往治疗史，次言前医治疗用药结果，次言谢氏本人诊治经过，分析病人症状所反应的机理，立法处方。读这些医案，如立谢氏身旁，观看其诊治过程，实有身临其境之感。

2 应用经方思路

谢氏应用经方的思路可以从医案中窥见一斑。谢氏诊病，重视脉象，特别是在诊治误治失治，或久治不愈的疑难杂症时，他脉症合参，探求病理，根据病机立法处方选药。从后文引用他的应用经方的医案就可看出。

3 应用经方特色

3.1 应用仲景方 切合原方病机 如在误下呕泄一案中，病者“汗下伤胃，胃中不和，客气上逆，伏饮抟结聚膈。夫胸前板结，即心中痞硬也；胃虚火盛，中焦鼓激，以致腹中雷鸣。盖火走空窍，是以上呕下泻也。”正合“伤寒汗出解后，胃中不和，心下痞硬，干嗳食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”于是服下之后呕渴顿止，但渴泄未止，更与甘草泻心汤，呕利随止。以“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满……甘草泻心汤主之。”

3.2 善用仲景方 扩大用方范围 黄芪建中汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇，“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”，即小建中汤中加黄芪一味，用于治疗脾气虚衰所导致的脘腹疼痛，或以脾虚为主的虚劳病。但谢氏在胡晓鹤孝廉尊堂一案中，将其扩大应用于肝脾不和，木盛土虚导致的泄泻不食。原案中病人素咳，“今春咳嗽大作，时发潮热，泄泻不食，”前医用脾肾两补之法，“进参术之剂，则潮热愈增，用地黄、鹿胶之药，而泄泻胸紧尤甚”。谢氏“诊之脉俱迟软，时多歇止，如徐行而怠，偶羁一步之象，知为结代之脉。独左关肝部弦大不歇”，认为是有土败木贼之势，“因悟各脏俱虚之脉，独肝脏自盛，又忽记洁古云：假令五脏胜，则各刑己胜，法当补其不胜而泻其胜，重实其不胜，微泻其胜。”谢氏认为此病属“肝木自盛，脾土不胜，法当补土制肝，直取黄芪建中汤与之。”对黄芪建中汤中药物的作用也加以解释“盖方中桂芍，微泻肝木之胜，甘糖味厚，重实脾土之不胜。久病营卫行涩，正宜姜枣通调，而姜以制木，枣能扶土也。用黄芪补肺者，盖恐脾胃一虚，肺气先绝。

复脉汤出自《伤寒论》第177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”临床用以治疗心阴阳两虚证，用复脉汤滋阴养血，通阳复脉。谢氏熟读经典，精通药性，善用经方，如在杨明质三载劳损一案中，谢氏将经方复脉汤应用于阴液素虚所致咳嗽喘促之证。原案中患者咳嗽喘促，“三载劳损，咳嗽多痰，大便常滞，呼吸急促，卧不着席”，谢氏“诊得右脉数急，左脉迟软，断为阴液虚也。”谢氏熟读经典，谛思“仿古救阴液，须投复脉，”因与炙甘草汤，令服百剂，竟令多年顽疾得除，从中可以看出谢氏不仅熟读经典，而且对经方应用也有很深的理解，师古而不泥古，善用经方。

同时谢氏精通经方药物的灵活配伍，将复脉汤扩大应用于阳衰阴凝，营卫虚弱之证。如在寒热如疟案，原案：“患者吴某，年二十，咳嗽多痰，微有寒热，缠绵数月，形体日羸，举动气促，似疟非疟，似损非损，温凉补散杂投，渐至潮热，时忽畏寒，嗽痰食少，卧难熟睡。”诸多医家，都认为此患者痨瘵已成，委为不治。但谢氏见其形神衰夺，知为内损。脉得缓中一止，直以结代之脉而取法焉。“卫阳虚则发热，营阴凝则畏寒。盖肺卫心营之机阻滞，气血不得周流，故见为结代时止之脉。”谢氏熟读经典，深谙药性，精通经方药物的不同配伍，且此证患者现结代之脉，遂将仲景复脉汤扩大应用于阳衰阴凝，营卫虚弱之证，数月沉疴，一月而愈。同时谢氏对方中药物配伍也特作解释说明，方中地黄、阿胶、麦冬，正滋肾之阴以保金，乃热之犹可也；人参、桂枝、枣仁、生姜、清酒，正益心之阳以复脉，乃寒亦通行也。”

黄芩汤出自《伤寒论》第172条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”临床用于治疗少阳邪热内迫阳明，胃肠功能失职，胆气犯胃的木克土病症，用黄芩汤清热坚阴，和中止利。而在五心潮热一案中，谢氏将黄芩汤灵活应用于外寒内热，肺热下迫大肠，而致下利奔迫、完谷不化之证。原案中“患者周祥彩，肌体肥盛，惯服斑龙丸。客秋在汉，连餐炙爆，复患伤风感冒，微觉咳嗽气急，自进橘附汤，得小愈。但苦头眩难支，惟坐睡片刻少可。”前医认为这是内伤，令患者每日服用参芪，病势日增，渐至五心潮热，肌肉消瘦。其戚友知谢氏循理治病，请诊而求治焉。谢氏见其“面额黧黑，形似烟熏，唇口齿舌，干燥异常，时欲得食，食已即便，所泄完谷不化。”但细查其脉“脉虽细涩，然寸关劲指甚锐，”乃曰：“此症始因饮食之火内焚，后加风寒外束，是内热而复外寒也，夫病之在身，始先居肺，肺为华盖，耸然居上。今热伤于内，寒伤于外，故病咳嗽气急。夫大肠者，肺之合也。下利奔迫，辛庚移热可知。”于是令患者服用黄芩汤数剂，疗效甚好。

谢氏此案所治病机与仲景立黄芩汤，治少阳邪热内迫阳明，看似病机不同。但清火迥殊，而存阴则一也。彼因胆火肆虐，移热于脾，直清胆火而存阴；此因肺火肆虐，奔迫大肠，专清肺火而存阴。

4 应用经方药物特色

谢氏用药法度深得仲圣心法。甘草是临床中最常用的药物之一，也是仲景经方中的常用药物，然不少医生仅把甘草视为调和诸药的“万能药”，对甘草没有深刻的领悟。谢氏用药严谨，深得仲圣用药法度。如在危廷阶案中，谢氏阐述了甘草应用于发表药中，若邪入里，无用甘草之理的观点。并解释说:“试观发表药中，如桂枝、麻黄、大小青龙辈，必用甘草者，欲以载邪外达，不使陷于阴分也。若邪入里，必无复用甘草之理，如五苓、承气、陷胸、十枣诸方，俱不用也。至桃核、承气两方，以其邪兼太阳，尚属用之。”另外，谢氏用方灵活加减配伍，或重用经方某一味药，或根据病人症状加减药物。如其应用理中丸以青黛为衣，口含噙化，改变药物服用方法，另案同此，加石膏为衣，防止寒热格拒。在治疗周秋帆茂才内人一案中，根据病人脉浮大，营卫不固，血虚风袭的病机，应用当归四逆汤，重用当归以补营血。在治疗傅璜生一案中，应用竹叶石膏汤加茶叶一味，清降阳明火热。在应用麻黄汤时，加厚朴一味，且每剂啜热稀粥以助药力，突破只在应用桂枝汤时服粥的约束，深得仲景发汗固其津液的真谛。真可谓“医之为道，其变在人”。

5 结语

谢氏熟读经典，精通经方药物的不同配伍，其应用经方时多扩大应用范围，如应用复脉汤治验案。谢映庐先生的案例真实反映了其作为仲景辨证论治精神的实践者，是名副其实的经方大家。其医案记录详实，分析说理明晰，实为医案中的佳品，是后世不多见的一部应用经方案例合集，通过对谢映庐先生经方医案的探讨与研究，有助于我们更好的学习、理解仲景方药，体会仲景应用经方的心得以及其辨证论治的精神。

[1]谢映庐.谢映庐医案[M].上海：上海科学技术出版社，2010：3-4.

[2]王萍，杨海燕.谢映庐应用仲景经方的学术特点研究[J].中医文献杂志.2015，33（1）：42-44.