王雁

（兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730030）

1 手术包装组不良事件

手术器械被CSSD集中管理后由于手术室和CSSD是不同的两个科室，手术器械在运转过程中出现了很多问题，手术包装组作为手术器械的管理者，每一个工作环节都至关重要，稍不留意就会出现例如手术器械包内混淆、手术器械损坏未及时发现、手术器械供应不及时、手术包外条码张冠李戴等不良事件的发生。

2 不良事件个案分析

2.1 手术器械混淆的分析

2.1.1 CSSD因素

回收岗位：回收人员在回收器械时未认真清点。检查组配：检查包装组人员在检查器械时未按器械配置单逐一核对。包装把关：打包人员在打包时没有做到再次核对器械。

2.1.2 手术室因素

器材在使用时就已混淆，在和CSSD人员交接时没有做到面对面核对清点。

2.2 手术器械损坏原因分析

2.2.1 CSSD因素

运输环节：手术器械在集中运送时回收人员没有把普通器械和特殊器械分类放置，精密器械没有做到相应的保护措施。装载清洗：清洗人员对不同材质手术器械清洗方法错误。组配保养：包装组人员在配置器械时没有遵循检查包装组的工作流程，没有认真检查每把器械的功能完好性，打包人员在包装时没有再次核对。灭菌方法：灭菌人员对不熟悉的器械要按照厂家说明书的指导选择正确的灭菌方式。

2.2.2 手术室因素

手术室对器械的使用寿命不了解，使用者在使用过程中操作不当。

2.3 手术器械供应不及时原因分析

2.3.1 CSSD因素

回收人员未及时回收器械，回收人员没有告知清洗、包装以及灭菌人员有加急器械需要紧急处理。……