陈文恒

（驻马店市中心医院骨科，河南 驻马店 463000）

髌下脂肪垫为位于股骨踝下、胫骨踝前及髌韧带后方楔形间隙内的脂肪团块，其能够对膝关节产生润滑和机械缓冲作用。膝关节疾病终末期主要采用全膝关节置换术进行治疗，但在手术过程中，髌下脂肪垫对手术视野的暴露存在一定的影响。有研究报道，切除髌下脂肪垫能够使外侧间室的术野得到更好的暴露，从而能够提高胫骨截骨操作的精准程度，使胫骨假体便于放置并最大限程度地减少髌骨损伤［1］。但是，张志伟等［2］报道，切除髌下脂肪垫可造成髌腱痉挛，增加患者疼痛，影响术后康复及髌骨血运。同时还有研究报道称，髌下脂肪垫富含神经纤维、免疫细胞及脂肪干细胞，能够分泌多种生物化学因子，对髌腱有一定的修复作用［3］。但还有报道［4］与此结论相反。作者通过对82例全膝关节置换术患者在术中分别采取保留或切除髌下脂肪垫，并对患者的近期临床疗效及髌腱短缩等情况进行观察分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择驻马店市中心医院2012年5月至2016年5月行全膝关节置换术的终末期骨关节炎患者82例，全部患者术前膝关节外翻＜10°，内翻＜20°，屈曲挛缩＜20°。将所有患者分为切除组和保留组，每组41例。切除组：男7例，女34例，年龄53～71（59.6±7.2）岁，体质量指数24.1～29.6（26.6±2.9）kg·m-2；左侧骨关节炎18例，右侧骨关节炎23例。保留组：男9例，女32例，年龄55～73（60.5±6.8）岁，体质量指数24.6～29.2（26.8±3.1）kg·m-2；左侧骨关节炎20例，右侧骨关节炎21例。2组患者术前均无严重畸形、关节外畸形、类风湿性关节炎、既往开放性手术或骨折病史、髌腱过短或肥厚。患者及家属均对本研究知情同意，并签署了由本院伦理委员会制定的知情同意书。2组患者的性别、年龄、体质量指数及左、右侧骨关节炎病例数比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法患者均给予全身麻醉，术中采取仰卧位，患侧肢体予以止血带加压250～300 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），取膝前正中切口，内侧髌旁入路，不外翻髌骨，在胫骨髓外及股骨髓内定位，按照标准流程进行截骨和软组织平衡：根据动态屈伸法和后髁线外旋3°分别对胫骨侧旋转对线及股骨侧旋转对线进行确定。胫骨和股骨矢状面的截骨目标分别为后倾3°～5°和垂直于股骨远端解剖轴。切除组患者术野暴露过程中彻底切除髌下脂肪垫，在完成截骨后清理滑膜；保留组患者术中保留髌下脂肪垫，如果影响术野暴露，予以脂肪垫少量切除。对2组患者进行术后1 a随访。

1.3 观察指标及方法（1）膝关节功能评分。分别于术前及术后1 a采用美国膝关节协会评分（the American knee society，AKS）进行评估，主要包括膝评分和功能评分2个部分，其中膝评分总分为100分，分为疼痛评分（50分）、膝关节活动度评分（25分）及稳定性评分（25分）；功能评分总分为100分，分为行走能力评分（50分）和上下楼能力评分（50分）。其中优良：70～100分，尚可：60～69分，差：60分以下［5］。（2）膝前疼痛评分。分别于术前及术后1 a采用疼痛视觉模拟评分，根据患者上下楼梯时膝前疼痛程度进行评价，其中严重疼痛为10分，无痛为0分［6］。（3）膝关节活动度。分别于术前及术后1 a检查膝关节活动度。患者取仰卧位，采用长臂电子量角器对患者膝关节主动屈膝度和屈曲挛缩度进行测量，测量过程中以股骨外踝最凸点作为中心，量角器的近端及远端分别处于股骨大转子及准外踝尖［7］。（4）髌腱短缩程度。全部患者在术后1周、1 a均予以数字X线拍摄技术对其髌腱的长度进行精确测量，计算髌腱短缩程度。髌腱短缩长度＝术后1周髌腱长度-术后1 a髌腱长度。

1.4 统计学处理应用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术前及术后1 a膝关节功能评分、膝前疼痛评分比较结果见表1。2组患者术前AKS中膝评分、功能评分及膝前疼痛评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。2组患者术后1 a AKS中膝评分、功能评分显著高于术前，膝前疼痛评分显著低于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后1 a 2组患者AKS中膝评分、功能评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），保留组患者膝前疼痛评分显著低于切除组（P＜0.05）。

表1 2组患者术前及术后1 a膝关节功能评分及膝前疼痛评分比较Tab.1 Com parison of the AKS score and anterior knee pain score before and at one year after operation between the two groups （±s）

表1 2组患者术前及术后1 a膝关节功能评分及膝前疼痛评分比较Tab.1 Com parison of the AKS score and anterior knee pain score before and at one year after operation between the two groups （±s）

注：与术前比较a P＜0.05；与切除组比较b P＜0.05。

组别 n 膝评分 功能评分 膝前疼痛评分切除组41术前 40.6±15.2 49.8±13.7 5.4±1.2术后1 a 86.5±6.4a 82.9±11.0a 2.5±1.7a保留组 41术前 38.8±16.3 50.6±14.5 5.5±1.1术后1 a 89.6±8.6a 86.1±12.7a 1.2±0.9ab

2.2 2组患者术前及术后1 a膝关节活动度比较结果见表2。2组患者术前屈膝度和屈曲挛缩度比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。2组患者术后1 a屈膝度均显著高于术前，而屈曲挛缩度显著低于术前（P＜0.05）。2组患者术后1 a屈膝度及屈曲挛缩度比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组患者术前及术后1 a膝关节活动度比较Tab.2 Com parison of the kneemobility before and at one year after operation between the two groups（±s）

表2 2组患者术前及术后1 a膝关节活动度比较Tab.2 Com parison of the kneemobility before and at one year after operation between the two groups（±s）

注：与术前比较a P＜0.05。

组别 n 屈膝度／° 屈曲挛缩度／°切除组41术前 118.2±13.5 8.2±6.5术后1 a 125.6±9.1a 2.2±0.4a保留组 41术前 119.5±12.7 8.7±6.8术后1 a 126.3±8.8a 2.4±0.6a

2.3 2组患者髌腱长度比较结果见表3。2组患者术后1周髌腱长度比较差异无统计学意义（P＞0.05），2组患者术后1 a膑腱长度均短于术后1周（P＜0.05），保留组患者术后1 a髌腱长度长于切除组，髌腱短缩长度小于切除组（P＜0.05）。

表3 2组患者髌腱长度比较Tab.3 Comparison of the length of patellar tendon between the two groups （±s）

表3 2组患者髌腱长度比较Tab.3 Comparison of the length of patellar tendon between the two groups （±s）

注：与切除组比较a P＜0.05；与术后1周比较b P＜0.05。

组别 n 术后1周髌腱长度 ／mm ／mm切除组 41 39.8±5.6 36.5±6.2b术后1 a髌腱长度／mm术后1 a髌腱短缩长度4.2±2.5保留组 41 40.1±6.0 38.2±5.9ab 2.2±1.3a

2.4 2组患者术后1 a膝前疼痛发生率比较切除组患者术后1 a发生膝前疼痛9例，发生率为22.0%（9／41）；保留组患者术后1 a发生膝前疼痛1例，发生率为2.4%（1／41）；保留组患者膝前疼痛发生率显著低于切除组，差异有统计学意义（χ2＝7.29，P＜0.01）。

3 讨论

全膝关节置换术是晚期严重膝关节炎的有效治疗方式，能够促进膝关节功能获得最大限度的改善［8］。有学者认为，在全膝关节置换术中出现髌腱撕裂、髌骨外翻及外侧松解较多等任何损伤髌腱或对髌腱血运造成影响的操作均能造成术后髌腱发生短缩［9］。而切除髌下脂肪垫是否影响髌腱血运，目前仍存在一定的争议［2，4，10］。也有文献报道显示，髌下脂肪垫中存在密集的血管区域，对髌腱后方和髌腱下极进行供血，一旦切除髌下脂肪垫，会造成髌骨的血供减少，从而导致髌腱出现低灌注及局部发生瘢痕增生而引起挛缩［2］。但是，周鹏等［4］研究发现，切除或保留髌下脂肪垫对髌骨的灌注无明显影响。同时，还有学者在对切除髌下脂肪垫的患者进行术后5 a随访中发现，术后5 a与术后1 a髌腱长度比较差异无统计学意义［10］。同时有研究认为，因全膝关节置换术后关节线高度及屈伸间隙紧张度均存在不同程度的变化，可导致术后即刻的髌腱长度发生变化［2］。因此，本研究选择测量患者术后1周的髌腱长度作为基线数据。本研究将保留组和切除组患者术后1周和1 a髌腱短缩长度进行比较发现，2组患者术后1 a膑腱长度均短于术后1周，保留组患者术后1 a髌腱短缩长度显著小于切除组，差异有统计学意义。说明2组患者的髌腱在术后1 a存在不同程度的短缩，这可能与术中采取髌骨外翻的操作存在一定的关系，但切除组患者髌腱短缩情况更为显著。

全膝关节置换术后最常见的并发症为膝前疼痛。有研究显示，全膝关节置换术后6个月，切除髌下脂肪垫患者的膝前无痛率显著高于保留髌下脂肪垫［11］；IOAN-FACSINY等［10］对全膝关节置换术患者随访5 a后发现，切除组患者的膝前疼痛显著高于保留组［10］。而本研究发现，术后1 a保留组患者的膝前疼痛发生率仅为2.4%，而切除组患者的膝前痛发生率为22.0%，切除组患者膝前疼痛发生率显著高于保留组。考虑可能与本研究选择的病例较少有关；同时，本研究结果显示，保留组患者膝前疼痛症状改善较切除组明显，其主要机制可能为［12］：（1）术中膝关节周围软组织的损伤可能对髌下脂肪垫产生刺激作用，并加速释放神经肽P物质，而神经肽P物质是造成膝前疼痛的重要因素；（2）切除组患者切除髌下脂肪垫后会出现大量的纤维瘢痕组织，其能够持续释放P物质，且髌腱周围也出现增生瘢痕和神经瘤，从而造成持续性膝前疼痛；（3）保留组患者术后早期因手术损伤导致髌下脂肪垫发生水肿，再加上炎症反应，导致患者早期疼痛加重，但随着术后恢复，患者的膝前疼痛症状会逐渐减轻。

本研究结果还显示，2组患者术后1 a膝评分、功能评分及屈膝度均显著高于术前，而屈曲挛缩度均显著低于术前。2组患者术后1 a膝评分、功能评分、屈膝度及屈曲挛缩度比较差异无统计学意义。说明2组患者在治疗后均能显著改善膝关节功能，而保留髌下脂肪垫操作并未增加髌骨损伤的风险。

综上所述，全膝关节置换术中保留髌下脂肪垫与切除髌下脂肪垫均具有较好的临床疗效。但与切除髌下脂肪垫相比，术中保留髌下脂肪垫并未提高手术风险，同时还能显著改善患者术后膝前疼痛症状，并在一定程度上降低了术后髌腱短缩程度。

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