（陈涵）

心房颤动是临床上最为常见的心律失常类型之一，容易出现血栓性并发症或影响心功能，患者通常需要反复住院或门诊治疗。早期的一些临床研究如AFFIRM、RACE等发现，抗心律失常药物维持窦性心律的比例并不高。近年来，利用经导管消融技术转复心房颤动为窦性心律的技术和设备日趋发展成熟，成为电生理领域的热门操作。但是，消融费用昂贵，使得一些患者“望而却步”。单次消融手术的成功率仍不十分理想，术后复发心房颤动也是医生和患者经常需要面对的尴尬问题。另一方面，新型抗心律失常药物和新型口服抗凝药物（NOACs）的应用，提高了心房颤动患者的生活质量，大大改善了预后。在这样的背景下，再来讨论心房颤动治疗首选消融还是药物（包括心率控制和节律控制）显得非常重要。

在刚刚结束的第39届美国心律学会年会（HRS2018）上，来自美国明尼苏达梅奥医学中心Douglas L.Packer教授公布了经导管消融对比抗心律失常药物治疗心房颤动（the catheter ablation versus antiarrhythmic drug therapy for atrial fibrillation，CABANA）研究的结果，引起了与会专家的激辩，一时间风头无两。

CABANA研究共纳入了2 204例心房颤动的患者，其中超过半数受试者为阵发性或持续性心房颤动，女性比例为37%。按1∶1比例随机分配至消融治疗组或药物治疗组，消融治疗组患者接受肺静脉隔离/环肺静脉线性消融（PVI/WACA）、线性消融及复杂碎裂心房电图（complex fractionated atrial electrograms，CFAE）消融，并进行抗凝治疗。药物治疗组患者接受节律与室率控制，以及抗凝治疗。主要纳入标准为年龄≥65岁、＜65岁同时有一个以上卒中危险因素的心房颤动患者，可接受导管消融治疗或≥2种节律/室率控制的药物治疗。参与患者每3～6个月进行随访，并通过经电话监测、动态心电图监测等方式了解心房颤动复发情况，通过CT和MRI了解随访过程中心房结构的变化情况，中位随访时间为4年。主要终点包括全因死亡、致残性卒中、严重出血和心脏骤停在内的复合终点。在随机分组后，1 108例受试者被分至消融治疗组，1 096例受试者被分至药物治疗组。然而本研究最具争议的交叉调整来了：药物治疗组中301例（27.5%）患者交叉到了导管消融组；导管消融组102例（9.2%）患者交叉到药物治疗组。也就是说，最终接受消融治疗的受试者为1 307例，接受药物治疗的受试者为897例。

意向治疗分析表明，消融治疗和药物治疗相比，主要终点事件方面差异无统计学意义（8%vs9.2%，HR=0.86，95%CI∶0.65～1.15，P=0.303）。消融治疗组全因死亡或心血管病住院率显著降低，（51.7%vs 58.1%，HR=0.83，95%CI∶0.74～0.93，P=0.002）。值得一提的是，消融治疗组的心房颤动首次复发率较药物治疗组显著降低。尽管对于该研究的交叉率问题褒贬不一，但是从实际的意向治疗分析来看，导管消融治疗仍然在一些方面体现出了优势。去年在欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）年会发布的心房颤动合并左心室收缩功能不全患者导管消融与药物治疗对比研究（CASTLE-AF）结果指出：导管消融在心力衰竭合并心房颤动患者的疗效优于传统药物治疗。诚然，科学技术的发展日新月异，工程师们在不断研发更稳定、便捷、高效的消融工具，电生理专家们在探索更佳的手术方式，药理学家们在不断研发新型药物。非电生理专业的心血管医生将要承担的重担，会是综合个体情况，帮助患者选择最为合适的治疗方式，为电生理医生推荐最合适的患者，为不适合手术的患者应用最佳的药物，不是么？