何秉贤

冠心病现今仍是十分常见而重要的问题，诊查和治疗的方法众多，如何正确应用，值得认真复习。病史、体检和心电图是最基本的，也是最重要的。怀疑有右心室心肌梗死者，心电图应加作胸导联V2R、V3R、V4R、V5R和V6R。各项无创检查的应用，务必结合临床情况和病情需要，慎重选用。同时应参考患者的病史、年龄、性别、家族史，吸烟史、高血压、糖尿病、血脂情况、糖尿病、是否肥胖以及以及治疗和经济情况等。胸痛发作者，应详询其表现、部位、性质和缓解的方法，包括硝酸甘油应用的情况等，选用最需要的检查方法。女性胸部不适、呼吸困难和心电图改变较男性多，这是由于女性比较敏感和有较多过度换气之故，但女性发生冠心病低于男性，运动试验假阳性亦高于男性。因此，若女性无上述危险因素，在更年期之前患冠心病者甚少。

1 急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）及不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）的分型

目前在冠心病的诊治中，最应注意的是急性冠脉综合征，包括：（1）心源性猝死；（2）UAP；（3）非 ST段抬高型急性心肌梗死（non-ST elevate myocardial ihfarction，NSTEMI）；（4）ST 段抬高型急性心肌梗死（STEMI）。此中最不容易正确诊断的是UAP，临床上不能把心肌损伤标志物阴性就归入UAP。

UAP有3种类型：（1）初发劳力性心绞痛，起病在1个月内；（2）恶化型劳力性心绞痛，指的是在同等程度的劳力而诱发胸痛的次数、程度、持续时间较原先增加、加重和延长：在更轻的劳力下也可发作，甚至在卧位时也有发作，硝酸甘油的用量也较原先增量；（3）自发性心绞痛，在静息时或睡眠时也可发作，胸痛持久而较重，含硝酸甘油的效果欠佳，此征称为Prinzmetal’s或称变异型心绞痛，这主要由冠状动脉痉挛所致。所以，不能按照胸痛的轻重程度来诊断稳定或不稳定型心绞痛。

2 ACS及UAP的诊断

诊断ACS不能仅根据新出现的胸部不适就诊断，务必有其他条件支持；诊断UAP也不能仅根据胸痛的程度。稳定的劳力型心绞痛程度可很轻，也可很重。胸痛是常见的症状，诊断心绞痛，务必应与肺栓塞、心包炎、主动脉夹层、反流性食管炎和肋软骨炎等鉴别。心绞痛是否属于稳定型比其轻重程度更为重要，新发和不稳定型心绞痛应考虑其属于梗死前心绞痛的可能性，此种类型的心绞痛发生心肌梗死的概率很高。临床上应作鉴别诊断：

2.1 心电图运动试验 过去常用的是二级梯运动试验，又称为Master二级梯运动试验。因无法同时观察心电图和血压，现已被平板运动或踏车运动所取代。不能运动者可采用药物负荷试验。运动试验现认为是诊断心肌缺血的“金标准”，还可用来判断病情和疗效。掌握好运动试验的适应证和禁忌证，运动时应严密观察受试者的情况，监测血压和心电图。不稳定型心绞痛和疑为新近形成的或有可能会形成心肌梗死者不可行运动试验，以防意外。心电图运动试验由于种种原因，我国的临床应用远低于欧美国家。心电图运动试验相对是较为经济简便无创和可重复，但并非是完全安全的，除用于诊断外，还可协助判断病情与疗效。笔者曾于某院目睹1例未详细询问病史，在运动试验时发生了猝死的患者。

2.2 心电图长程监测 最常用的是动态心电图，可无线记录及或远程监测，可观察疗效。最常用的是记录24h的心电图。航天员、潜水员可采用远程而长时间的监测与记录。

2.3 X线胸片 这是最基本和常用的检查方法，可观察心脏和大血管、肺血管和心功等情况。

2.4 超声心动图捡查 可观察心血管和心瓣膜的形态和功能，经过治疗，可协助判断疗效。必要时还可应用有关药物行负荷心超声检查，协助判断病情和疗效。

2.5 核素心肌灌注显像 可评估心肌存活和冠状动脉灌注的情况，并可判断大、中、小冠状动脉的供血功能。

2.6 冠状动脉CT血管成像（coronay CT angiography，CCTA） 可清晰显示心外膜较大的冠状动脉形态改变和狭窄程度，并可协助判断冠状动脉的斑块、钙化和狭窄的情况，从而为进一步治疗提供重要资料。但其成像效果受心率的影响和要依靠碘造影剂，因而要考虑肾功能和碘过敏等问题。

2.7 心脏磁共振 可评价心脏结构、功能和显示心脏形态及室壁运动与缺血情况，但目前尚不能对冠状动脉成像。

2.8 自测血压和查动态血压 虽然不属于检查冠状动脉病变，但冠心病者测血压非常重要，测血压简便易行，现提倡自测，若血压波动大，应作24h的动态血压检查。

3 小结

冠心病的无创检查，其意义的判断绝不能离开临床。常有患者冠状动脉造影未发现异常，而有肯定的心绞痛症状，因为“正常”的冠状动脉及其微血管可发生痉挛。而有的冠状动脉造影，甚至有某主干支完全闭塞，却无心绞痛和（或）心肌梗死。笔者曾诊治疗过1例男性冠状动脉前降支完全闭塞而无心绞痛患者，心电图提示亦无心肌梗死，由于其闭塞病变缓慢形成而同时形成良好的侧支循环，心功能良好，拒绝行冠状动脉介入治疗。之后患者继续生存10余年后死于癌症。因此在选用各项诊治时应结合患者情况和需要，全面分析，不应增加患者的额外负担。安装冠状动脉支架的患者因需终生抗血小板或抗栓治疗，也可能发生意外。冠心病的无创检查，我国和欧美均可能有很好的指南，值得复习和参考。