张 扬，张 帆

昆明医科大学第一附属医院：1 眼科；2 耳鼻喉科， 昆明 650032

标准化病人(standardized patient，SP)又称模拟病人，是由美国学者Barrows和Abrahamson于1964年首先提出，是指从事非医疗工作的正常人或轻症病人经过专业培训后，能恒定、逼真、准确地模仿患者的病史、临床症状和(或)体征，具有被检查者、评估者和指导者三种能力[1-2]，主要应用于教学和评价两个方面。SP同以往的LBL、PBL等教学法不同，更侧重于“患者”与学生(准医师)之间产生的教学效益，更贴近于临床，这是SP同以往其他教学法的根本区别点。

1 国内外SP现状及在眼科教学中的应用

国外SP已广泛应用于医学教育和评估，包括各种医师执照和临床技能考试，美国目前有3/4的医学院校使用SP教学[3]。训练有素的SP对临床病案的表演具有很高的准确性和真实性，能用充分典型的言语与学生进行交流互动[4]。SP不仅能促进医学生病史采集和体格检查能力，且对提高医患沟通能力也具有很好的效果[5]，是一项成本低、可行性高的方法[6]。

我国SP教学起步较晚，近年来国内一些知名高校针对SP的效果与其他教学法进行了比较：例如：王芳侠等[7]运用于见习医师的诊断学技能训练和考核，王燕等[8]运用于消化内科见习教学，白斌等[9]在骨科临床PBL教学中的应用，缪懿等[10]在妇产科见习中结合案例教学法的应用等。他们的具体方法为教学前将学生分为SP和非SP教学二组(教学前各组学生基本情况一致)，教学后分别对各组的教学效果进行了量化考核评估。结果均发现：教学后SP组的问诊、体检、病例分析和与患者沟通成绩明显优于非SP组。由于SP增加了模拟疾病的真实性，充分发挥了模拟、评估者和指导的三重作用，故能有效提高学生临床基本技能和医患沟通能力，因此认为SP对于临床技能和考核可以客观公平、真实可靠地反映教学训练效果。

目前，国内外SP在眼耳鼻喉科的临床教学中报道较少。鉴于眼耳鼻喉科教学的抽象性和困难性，张帆、张扬等[11]在医院见习中尝试了利用真实患者进行教学：将见习学生分为A、B二组，每组30人。从教学满意度、实践技能、理论考核三项评分比较SP法和非SP法。结果SP法的A组学生教学后三项得分情况均高于非SP法的B组学生，经统计差异具有统计学意义。说明SP法在眼耳鼻喉科见习课程中亦有很好的应用前景，值得推广。但是，对标准化病人在眼科本科教学中的来源和培训方法，目前还未进行深入的研究和探讨。

从国内外教学实践的反馈来看，SP的优点在于能缓解教学资源匮乏、提高学生的临床水平和医患沟通能力，且可客观评估临床掌握情况[3-4,12]；SP的缺点在于模仿的病种有限，仅能模拟疾病的主观部分，难以模拟疾病的客观表现。例如：一个青光眼的SP，可以陈述病史，模仿眼痛、视力下降、视野缩小等症状，但无法模仿眼底C/D扩大的体征。如果应用真实患者做SP,就可以弥补这一缺点；另外，SP扮演的都是“典型”患者，而临床所遇很多并不典型，这就容易造成学生诊断的程序化，限制学生的临床思维[12-13]。

2 眼科本科教学引入SP教学的必要性

2.1 眼科临床教学资源匮乏

大多数眼疾患者不愿意接受医学生的临床检查，加之近年高校扩招，本科学生难以在较短的时间内掌握教学内容。因此，在眼科教学中引入SP能让学生在见习中受益，事半功倍。SP的表演完整、连贯、生动、直观，在教师的引导和启发下，学生完成提问、记录、思考、讨论，最终在良好的课题氛围中掌握知识点。

2.2 PBL和CBL教学法在眼科教学中的缺陷

眼科学属于实践学科，对于没有任何接触过的学生来说，单纯利用文字和图片为主的PBL和CBL教学仍然缺乏直观性；学生对临床案例陌生感强，学习热情不高，理解十分有限。将眼科SP教学和PBL、CBL法相结合，是一套可行性强、学生易接受，且理论与实践紧密结合的创新性教学方案。

2.3 眼科教学的困难性和抽象性

眼科属于显微学科，人眼需要借助显微镜等特殊设备才能观察到内部结构和病理变化，因此直观性差，这是眼科教学的困难性；眼科专科性较强，人眼具有复杂的屈光系统和神经传导系统，医学生以往接触这部分知识较少，这是眼科教学的抽象性。利用标准化病人在眼科教学的初期能够快速让学生适应这种困难性和抽象性，化难为易，很快掌握知识点。

3 目前眼科学SP来源面临的实际问题

国外的SP已广泛应用于临床教学，美国的SP主要来源于正常的专职或兼职人群，发展较为成熟和规范。从业者很多具有医学背景，必须接受专业的培训并获得资质，根据工作时间及难易程度获得不同的薪酬。例如：接受学生的病史采集、无创性检查、有创性检查，一般部位的检查和隐私部位的检查获得的劳务费是不同的[4]。而我国SP教学与国外差距较大，目前尚处于起步探索阶段，没有专业人员，主要靠教师、高年级学生、研究生等临时充当，国内仅有少数高校在尝试运作[14]。这主要源于我国高等医学教育无SP培养体系和薪酬支付体制，SP的招募和培训成为最大的瓶颈，不能招募到固定的专业或兼职从业者，亦无规范的培训机构和专业标准进行培训，因此SP教学无法形成规模和推广。而眼科学做为临床医学的一个分支，也面临同样的困境。

4 SP在眼科本科教学中的来源探索

鉴于国家无专业规范的SP培训机构和专项经费投入，这就需要各教学单位因地制宜，探索建立适合眼科学本科教学SP的来源途径和培训方法，以获得推广经验。昆明医科大学第一附属医院眼科学教研室采取一系列可行性强、运作成本小的优惠方案吸引患者充当SP，以保障SP教学的来源和可持续性。

4.1 以真实患者作为SP，具有来源广泛、可持续、真实性强等优点

患者比正常人充当SP更真实、更贴近于临床实际。而对于SP的培训，由于患者是疾病的直接体验者，从某种程度上来说培训起来比正常人更容易。该院是西南地区的大型三甲医院，科室专家众多，技术力量雄厚，深受广大患者的信任。因此，对于SP的招募，患者的来源十分丰富，这是该院SP教学资源的优势。只要教师按照教学要求的标准和规范对准SP进行培训，就会有很好的教学质量和效果。

4.2 制定吸引SP来源的优惠政策

为了吸引患者成为SP来源，该院眼科教研室开通了优惠政策或教学通道，在科室、医院的宣传栏或微信网络平台做广泛宣传，以吸引患者成为SP，这样既丰富了SP教学的来源，又解决了部分患者就医的需求，可谓一举两得。

设立绿色门诊通道：对愿意成为眼科SP的患者，免挂号费及检查费，预留知名专家号，眼科内其他设备检查免费。主诊医师为各专业组负责人，具有副主任医师以上职称，教学期间每个专业组每周开设一次此类门诊，挑选不同课程需要的真实患者，符合条件者预先进行规范化培训。

设立绿色手术通道：对愿意并符合教学条件的患者，享受优先入院、优先安排手术，享受主任或自己希望的医师主刀，减免部分住院费用，复诊预留专家号、免费检查等优惠政策。

4.3 申请教学科研经费支付SP

教研室内每年指派教师申请SP相关教研教改课题，用获得的课题经费支持项目研究和支付充当SP患者的薪酬。

5 眼科教学SP的培训方法和应用

5.1 挑选符合条件的患者

不是所有的患者都能成为SP。首先挑选依从性好、身体情况合适、有足够耐心和良好的语言表达能力、思维清晰理解能力正常，经过简短培训能够成为SP的患者。

5.2 制定眼科学SP培训标准和规范，提前对患者进行培训

鉴于患者的流动性，对SP的培训须制定教学标准和规范，才能保障教学质量的稳定性。由于患者是疾病的直接体验者，培训起来并不困难；但要将患者自己的主诉语言转变成相对规范的教学语言，使其成为符合条件的SP，这就需要提前对准SP进行专业知识的讲解，使之熟记。

具体教学标准为：①应与课本对疾病症状描述一致或相近。如急性闭角型青光眼急性发作期的主要症状是剧烈的眼痛合并视力下降、畏光、流泪，可伴头痛、恶心、呕吐等全身反应，个体差异性不大，SP需熟记此症状并准确表达。②SP也可以用自己的语言和感受表达，但必须符合疾病的临床特点，去除无关的感受以获得准确的表达效果。例如：年龄相关性白内障的主要症状是渐进性、无痛性视力下降。SP对视力下降可以有多种表达：眼睛花，看东西模糊；眼睛好像被糊住了看不清；眼前雾蒙蒙的，走路写字都看不清等。但SP不能表达为看东西有“重影”，以免和麻痹性斜视引起的复视相混淆。③每种眼病都有其独特的临床特征，这些临床特点可鉴别于其他疾病。指导SP描述症状时一定要阐述这些特征，以鉴别诊断的思路进行表达，对不支持诊断或可能引起混淆的症状描述给予去除。例如：急性结膜炎是眼科门诊最常见的疾病，临床分类常见于细菌性、病毒性、衣原体和过敏性。非特异症状为异物感、烧灼感、眼痛、眼干、眼痒、流泪、分泌物等。特异性症状中，细菌性结膜炎的SP主诉眼睛每天有大量的脓性分泌物；病毒性结膜炎的SP主诉为眼分泌物少、有泪多表现，眼有疼痛和出血表现；衣原体结膜炎同细菌性的表现较相似，但SP要告知学生之前与他人共用面盆、洗脸毛巾等可能发生眼部感染的病史；过敏性结膜炎的SP告知学生双眼奇痒，有过敏性鼻炎或有过敏源接触史。特异性临床表现是各种类型结膜炎的主要鉴别点，通过SP的强调，使学生仅通过症状便可以基本判断患者的结膜炎类型。

5.3 编写病案情景剧本

只有将SP的指导和培训融入到实际的病案中，且与PBL、CBL教学法进行结合才能体现SP教学的优势和完整性，才能使学生更容易理解和掌握教学内容。由于患者非医学专业，文化水平参差不齐，充当教学SP的流动性较大，临时培训有一定的难度。所以，针对不同疾病编写情景剧本十分必要，这相当于针对SP的教案和讲稿。这样，虽然充当SP的患者随时在更换，但带教教师能够以每种疾病的剧本为蓝本，根据剧本的内容对SP进行标准化和规范的培训，使之适用于教学，以保障SP的可持续性和教学质量的稳定性。具体内容为每种疾病的典型病史、症状、体征和辅助检查，编写成对话和旁白，医师的问诊以鉴别诊断的思路贯穿整个剧本。舞台上还要摆放一定的道具，医师和患者在对话时还要配合一定的肢体语言及动作进行表达。患者的各种检查结果，包括眼前段和眼底照相、验光、眼压、B超、OCT、眼底造影等，提前扫描制作成幻灯片。在剧情中，当医师向患者做检查时，同时向学生播放。

通过以上情景剧的表现，把疾病的主要发病原因、临床表现和治疗方法通过情景剧的形式呈现在学生的面前,这样的教学形式生动有趣、容易理解记忆。

5.4 完善教学流程和顺序

根据教学大纲编写的病例情景剧本，患者充当SP，教师充当医师，预先进行排练并完善表演流程。包括对SP的表演台词及动作进行指导，对SP可能被问及的问题告知如何回答，表演结束后引导学生向SP和医师提问等。具体顺序为：①患者出场，陈述不适；②医师问诊，患者回答；③医师眼科检查：从查视力开始，然后裂隙灯、眼底镜等检查，边检查边描述所见，同时另一位教师配合播放之前提前制作好的客观检查幻灯片；④剧情结束，组织学生分组讨论患者诊断、诊断依据及治疗方案，教师最后归纳总结；⑤另外几个已准备好的相同或相似眼病的SP提供给学生临床实践，分组问诊和检查，最后教师组织讨论得出诊断和治疗原则；⑥整个过程摄像，学生不清楚的地方可以情景回放，最后影像资料编辑整理成为教学拷贝。

我们利用教学医院中患者资源丰富这一优势，通过提供优质的医疗技术和服务、优惠的经济方案来吸引患者成为SP来源，既解决了目前我国高等医学教育中无SP培养体系和经费投入的缺失，又解决了眼科教学中理论与临床脱节、教学资源匮乏等问题。同时，对SP的培训从编写教学情景剧本着手，完善表演和教学流程，将SP的培训和学生的教学结合到实际的案例中，提高了学生的参与热情和教学质量。该法运作成本不高，寓教于乐，不仅培养了学生的临床思维和技能，还锻炼了医患沟通能力。因此，该方法非常适用于我国现代医学模式发展的需要，具有很高的应用和推广价值。