涂云丽　杨素莲　郑婷婷等

[摘要]目的：探讨隆突性皮肤纤维肉瘤扩大切除及皮瓣修复术的护理方法。方法：对53例隆突性皮肤纤维肉瘤患者进行扩大切除及皮瓣修复术的护理。护理措施包括做好术前准备，术后加强对体位和低负压引流的管理，做好移植皮瓣血管危象和切口感染等并发症的护理，以及提供心理支持和出院指导。结果：52例患者皮瓣完全成活，1例因感染皮瓣坏死，经再次植皮，皮瓣愈合良好。术后4～12月门诊随访，52例未见肿瘤复发和转移，功能和外观保持良好，1例于术后半年复发但无转移。结论：良好的护理措施是隆突性皮肤纤维肉瘤行扩大切除及皮瓣修复术成功的重要保障。

[关键词]隆突性皮肤纤维肉瘤；扩大切除；皮瓣；Mohs显微描记手术；护理

[中图分类号]R739 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）08-0122-03

隆突性皮肤纤维肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberans，DFSP）是一种起源于皮肤的恶性肿瘤，为无痛性持续缓慢生长的结节，可呈隆起状、瘢痕样或斑块状。其发病率约占所有软组织肉瘤的1%，约占全部恶性肿瘤的0.1%。手术切除是治疗该病的首选方法，但术后切缘阳性或状态不明的DFSP存在高复发率，扩大切除及皮瓣修复术（即Mohs显微描记手术）是一种治疗皮肤肿瘤的新技术，具有治愈率高和尽可能保留正常组织的优势，其治疗DFSP术后复发率仅为0%～8.3%，中位复发率低于1%。该术式有高度专业和技巧精确的要求，目前在国内尚未得到普及，这加大了护理工作的难度。2015年9月-2016年10月本科收治53例隆突性皮肤纤维肉瘤行Mohs显微描记手术的患者，取得了满意的效果，现将护理经验总结如下。

1临床资料

1.1一般资料：本组患者53例，男性29例，女性24例，年龄7～78岁，平均（35.52±14.23）岁，肿块位于头部5例，锁骨处1例，手部2例，肩背部12例，胸部12例，腹部7例，腹股沟2例，腰背5例，臀部1例，腿部6例；肿瘤面积（1cm×2cm～11cm×19cm）；合并高血压1例，糖尿病1例。其中45例于外院切除后病理检查诊断为DFSP而转入我科。

1.2方法：53例患者通过B超和MR检查定位，明确肿瘤大小及浸润情况后，在全麻下实施恶性肿瘤病灶Mohs显微描记手术。具体方法为：采用标记笔标记肿瘤边缘，手術切缘的选择为距离肿物边缘0.8～1.3cm，切除肿块基底膜深达深筋膜或骨膜，止血。切除肿物后描记肿块区域、形状、方向和编号，立即行组织冰冻切片检查。根据病理结果明确肿瘤组织是否切除干净，对有肿瘤残留处扩大切缘，再次标记送病理检查，直至肿瘤组织完全切除，最后行转移皮瓣修复成形术，其中31例患者留置引流管。

1.3结果：本组患者手术顺利，平均住院天数为（13.96±8.56）d，52例伤口一期愈合，皮瓣完全成活，1例因感染皮瓣坏死，经再次植皮，皮瓣愈合良好。术后4～12个月门诊随访，52例未见肿瘤复发和转移，功能和外观和保持良好；1例于术后半年复发但无转移。

2护理对策

2.1术前护理

2.1.1整体评估，完善检查：入院后，详细询问病史，全面评估其身体及心理状况，协助做好B超、MR、X线胸片、心电图和血液学检查等术前相关检查。与医生一起向患者讲解DFSP相关知识、Mohs显微描记手术方法、优缺点及大致过程，强调戒烟的重要性，做好术后体位放置相关知识及技能训练宣教工作，同时成立该疾病微信群，为患者提供与手术成功者交流的平台，以减轻思想顾虑，让其主动配合手术及护理工作。本组高血压1例，糖尿病1例，遵医嘱将血压和血糖调整至正常水平；2例患者吸烟二十多年，对烟依赖性极高，向其说明吸烟对手术预后的影响，实施强化戒烟教育，通过提高认知逐步取得患者的理解，于术前帮助其逐步完成戒烟。

2.1.2皮肤准备：术前1～2d指导患者用温水清洗皮肤2次/d（头部患者，剃头后用洗发液彻底清洗头部），尤其是皮肤褶皱部位，清洗后对供区皮肤进行按摩，并加强保护。若患处皮肤出现感染坏死，应适当增加局部清创换药的次数，待感染控制后再进行手术。本组有6例患者的肿瘤出现破溃合并感染，首先用生理盐水清创，除去肿块表面的分泌物、痂皮和坏死组织，再用Ⅲ型安尔碘外涂，3次/d；其中5例患者感染较重，按医嘱给予抗生素。经处理这些患者的感染得到控制，顺利手术。

2.2术后护理

2.2.1体位护理：全麻患者术后去枕平卧6h，给予吸氧和常规心电监护，头偏向一侧。患者苏醒后，以避免皮瓣受压为原则，根据病变部位选择合适体位：胸腹部手术者，取半卧位，双膝下垫软枕使双膝微屈，以便肌肉放松；头部手术者，取头高足低位；四肢手术者，用枕垫抬高患肢（使其高于心脏水平20cm）并制动；臀部手术者，取健侧或俯卧位。每班加强巡视，协助调整或纠正体位。本组观察发现2例下肢患者和1例臀部患者的体位不符合要求，经及时纠正和强化体位放置的宣教，患者可主动配合。本组无患者因体位不良而出现异常情况。

2.2.2负压引流管的观察及护理：本组31例患者留置负压引流管。本研究团队自行设计低负压吸引装置（使用2个20ml的注射器将其拉至20ml刻度，用5ml注射器内心顶住，再用橡皮筋绑紧），连接引流管持续吸引，妥善固定，保持引流管通畅。密切观察并详细记录引流液的颜色、性质和量，检查引流管有无扭曲、受压和脱落。一般术后第1天引流液为红色血性液体20ml，48～72h后明显减少。若发现异常情况，如引流液突然增多或减少，或呈鲜红色，应立即通知医生，查明原因并处理。本组1例患者术后2～4d出现引流液增多（30～50ml鲜红色液体）伴伤口压痛，考虑为有内出血，按医嘱于静脉使用止血药物3d，引流液减至2～5ml/d。本组引流管按常规留置3～5d后拔除。

2.2.3移植皮瓣血液循环的观察与血管危象的预防：皮瓣或皮片移植失败的主要原因是术后（特别是术后72h）皮瓣发生血管危象。临床上评估血管危象的指标包括局部组织颜色、张力、温度及毛细血管充盈程度；如果难以确定皮瓣血管危象，可用针刺皮瓣，视血液流出情况和颜色加以判断。护理的关键是加强皮瓣观察，早期发现并立即处理可疑症状，这包括：①血管痉挛：烟碱、寒冷和疼痛是造成血管痉挛的三大原因，所以应从这三方面实施护：加强戒烟宣教工作，告知患者吸烟严重危害皮瓣的成活。重视保暖，将病室温度设置为25℃～28℃，保持湿度为50%～70%，并用60W的红外线照灯照射患处，保持皮瓣局部环境温度高于25℃。本组3例患者术后返回病房后发生血管痉挛，出现皮瓣温度下降，考虑经为室温偏低引起，经采取保暖措施，于术后10h皮瓣温度恢复。定期观察和评估患者疼痛程度，若出现轻度疼痛，可采用转移注意力的方法，如听音乐、看电视等；若出现中度以上疼痛，应立即报告医生，遵医嘱使用止痛药物；②静脉危象：静脉血栓是血管危象发生的主要原因。发生静脉危象时皮瓣色泽青紫伴肿胀，皮纹消失，毛细血管充盈延长，有细小水疱形成，针刺有暗红色血液流出。本组4例患者术后12～48h出现皮瓣颜色青紫，立即报告医生，经仔细观察发现3例由于包扎敷料过紧引起，因此立即松解敷料，3～4d后血运恢复。1例肩部患者一侧皮瓣色泽逐渐变暗、变深，考虑为张力过大造成，从该侧皮瓣边缘拆除部分缝线，有暗红血性液渗出，予皮片引流，同时用威伐光照射（1次/d，20min/次），以减轻组织充血，促进渗液吸收；3d后静脉回流通畅，皮瓣成活；③动脉危象：出现动脉危象时，皮瓣颜色为蜡黄或苍白，毛细血管充盈缓慢或消失，皮瓣温度低于正常皮肤的3℃，皮瓣组织无张力，针刺无鲜红色血液流出。本组1例患者术后12～24h发生动脉危象，按医嘱静滴扩血管及抗凝药物，并纠正体位；经处理皮瓣局部血液循环改善，皮瓣成活。endprint

2.2.4切口的观察与护理：切口感染是手术后最常见的并发症之一，亦是常见的医院感染。其中移植皮瓣积液、血肿和坏死等是引起切口感染的常见原因，对皮瓣移植的成功率有重要影响。因此严密观察伤口情况，采取有效的防治措施，对减少切口感染非常必要。本组1例枕部患者于术后第9天拆除缝线后发现伤口有淡黄色脓性分泌物流出。加强换药，先采集分泌物进行细菌培养及药敏试验，再用生理盐水清洗伤口后用Ⅲ型安尔碘湿敷，1次/d，20min/次。威伐光照射，1次/d，20min/次，照射时患者佩戴护眼罩，防止电光性眼炎；照射距离以患者不感到热度为宜，并加强巡视，确保照光到位，照光后用藻酸盐敷料包扎。遵医嘱停用抗生素头孢呋辛钠注射液，改用甲磺酸左氧氟沙星氯化钠（利复星），使用时注意滴速和做好避光措施。经过上述处理1周，患者感染得到控制，行二期植皮，皮瓣愈合良好。

2.2.5心理支持：术后加强沟通交流，了解患者心理状态。尤其是当皮瓣血管危象等并发症出现时，他们均有不同程度的紧张、焦躁、甚至失望等负面情绪。针对这些心理问题，及时进行疏导，解释发生异常情况的原因以及相关的治疗和自我管理措施、预后和注意事项，获取信任，并积极与家属进行沟通，取得其全方位支持。正确执行各项操作，伤口稍有好转也不忘告诉患者，适时让其观看切口情况，增强其自信心和安全感。经过干预，本组患者的不良情绪逐渐缓解，治疗和护理依从性得到极大的改善。

2.2.6出院指导：出院宣教包括：①切口拆线后仍要保持患处清洁干燥，防止过大的局部张力，避免碰撞和牵拉，以免切口裂开；②术后皮瓣或皮片的感觉恢复约需3个月，因此需注意保暖，加强局部保护，防止外伤、烫伤和冻伤；避免日光照射，同时涂护肤霜，防止皮肤干燥、皲裂；③饮食均衡，生活规律，劳逸结合，合理活动，术后1月内不宜进行重体力劳动和剧烈活动；④尽量减少出入公共场所，避免因抵抗力低下而诱发感染；⑤于出院后1周、2周、1月、3月，6月及12月按时返院复诊，内容包括观察伤口愈合、皮瓣皮片修复、外观和功能情况，并接受有针对性的康复指导。

3小结

Mohs显微描记手术是一种治疗DFSP的前景良好的技术。其操作精细且复杂，对手术医生有较高的要求，也给护理工作带来了新的挑战。由于DFSP生长缓慢，很少转移，术后缺损常采取皮瓣转移修复，使其外观、功能方面取得理想效果，术后皮瓣发生血管危象是皮瓣修复失败的首要原因，其次是感染。本组病例就诊时肿瘤面积较大，术后创面较大，发生并发症的几率较高，皮瓣修复比较困难。因此术后护理重点是引流管、皮瓣和切口的观察与护理。在护理过程中，保持低负压引流通畅，密切观察局部皮瓣色泽、皮温及血供情况，注意伤口有无红晕、胀痛，发现问题及早正确处理，同时术前充分做好皮肤准备和重视患者身体和心理状态的全面评估，隨时了解患者心理状况，适时进行心理干预，并有针对性进行出院宣教，是DFSP行Mohs显微描记手术治疗成功的重要保障。endprint