徐燕　邬庆菊

[摘要]目的：观察截根术治疗上颌第一磨牙近颊根严重病变的临床疗效。方法：选择2012年6月-2014年6月来笔者医院口腔门诊治疗的上颌第一磨牙病变且近颊根破坏最严重的32例患者（共32颗患牙），牙周基础治疗及根管治疗、咬合调整、翻瓣行截根术，术后3个月复查行全冠或联冠修复，1年、2年复查评价治疗效果。结果：术后2年复查，32颗患牙中29颗成功，1颗继发牙周病变致患牙松动拔除，1颗发生根折，1颗失访。结论：截根术治疗上颌第一磨牙近颊根严重病变，能保留牙冠和相对健康的余根继续行使咀嚼功能，疗效满意，是一种有效的治疗方法。

[关键词]截根术；上颌第一磨牙；近颊根；严重病变；冠修复

[中图分类号]R78 3.3 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2017）08-0115-03

上颌第一磨牙常由于龋病、慢性根尖周炎、牙周炎、咬合创伤等原因导致近中颊根患有破坏性及进行性的牙周病变或根裂、根折，常规治疗效果不佳难以治愈反复发生疼痛肿胀、牙龈瘘管等慢性炎症以致无法保留患牙。本研究通过截根术去除破坏最严重的近中颊根，彻底消除病变去除病因保留患牙，阻止牙槽骨的吸收和牙齿松动，使患牙恢复健康，最大限度地保留自体牙组织维持牙列完整，恢复咀嚼功能疗效满意，现报道如下。

1资料和方法

1.1临床资料：选择2012年6月2014年6月来笔者医院口腔门诊治疗的上颌第一磨牙病变且近颊根破坏最严重的患者32例（共32颗患牙），男17例，女15例。年龄30～65岁，平均（37.15±4.76）岁。近颊根牙槽骨严重破坏5颗，牙根裂、根折6颗，根龋2颗，根尖周炎4颗，Ⅲ度或Ⅳ度根分叉病变6颗，器械分离3颗，牙周牙髓联合病变5颗，根管内吸收1颗。

1.2纳入标准：（1）患者身体健康无系统性疾病，能耐受局麻手术，知情同意并积极配合治疗，口腔卫生维持良好；（2）均为上颌第一磨牙近颊根：①此根周围牙槽骨破坏严重，且有Ⅲ度或Ⅳ度根分叉病变，余根牙槽骨吸收小于根长1/2，松动不明显可进行彻底的根管治疗；②此根有严重的根尖病变，器械分离不能取出或根管弯曲钙化、塑化物阻塞不通，影响根尖病变治愈；③此根发生横折或纵裂，其他根正常；④此根龋超过根径的1/2，其余牙根正常；⑤此根明显受累的牙周牙髓联合病变；⑥此根明显根管内吸收导致根尖病变无法愈合。排除标准：①牙根的形态和长度：可保留的牙根过于弯曲或过短或周围支持组织量少，无法支持牙齿行使正常咀嚼功能的；②根柱长、根分叉的角度过小或牙根部分融合及余留牙根根管治疗效果不佳的；③患牙松动超过Ⅱ度，冠根比≤1：1；④有不良烟、酒嗜好及不良咬合习惯如偏侧咀嚼等；⑤妊娠、哺乳、备孕期女性。

1.3治疗方法

1.3.1术前准备：全口牙基础治疗，龈上洁治、龈下刮治并抛光，进一步对患牙进行根面平整，适当降低咬合、减小颊舌径减轻患牙的负荷，口腔卫生宣教控制菌斑，观察1～2周。

1.3.2根管治疗：X线片检查了解牙根情况，根分叉角度、根柱长度及余留根周围支持组织的量，对预保留牙根按照根管治疗技术规范和质量控制标准进行完善的根管治疗与充填，需截除的牙根根管口用三氧化矿物聚合体（mineral trioxide aggregate，MTA）充填可省去截根过程中的倒充填术，观察1周。

1.3.3截根术：常规消毒局麻，在需截根侧作垂直切口及内斜切口，终止于牙槽黏膜近颊沟翻开粘骨膜瓣行翻瓣术，彻底暴露根分叉区刮除菌斑、牙石、病变牙骨质和炎性肉芽组织，用灭菌的高速手机金钢沙钻在根分叉水平截断患根并取出。将分叉处完全切去避免残存树桩状的根面倒凹，截根面外形修整使分叉区到牙冠接触区形成流线形光滑斜面以利于组织瓣的附着及术后的清洁。彻底刮除根分叉深部及牙槽窝内病变组织，必要时修整不规则的骨嵴外形，反复冲洗创面，将翻瓣复位缝合，尽量覆盖截根区的创面，放置塞治剂，术后常规护理，必要时辅以消炎镇痛药物，嘱患者1周内避免患侧咀嚼，之后逐渐由软到硬过渡到正常咀嚼并保持口腔清洁，西帕依固龈液10ml，每天3次含漱，7d后除去塞治剂、拆线，可见伤口愈合良好，无根面暴露，牙龈无红肿。患牙无疼痛，松动度无明显增加。若有不适症状则对症治疗。

1.3.4修复术：待创口愈合3个月后视保留牙的缺损情况进行全冠或联冠修复术，患牙适当减小颊舌径及降低牙尖斜度降低垂直及侧方咬合力，恢复牙冠正常凸面外形，截根侧修复体与黏膜的接触关系适当不能太紧亦不能太松达到牙冠边缘密合利于清洁、菌斑控制而维护牙周组织健康。

1.4疗效评价及标准：术后3个月、1年、2年复查，根据患者的自觉症状、临床和放射学检查对治疗效果进行评价。成功：患者无自觉症状可正常行使咀嚼功能，患牙牙冠边缘密合且牙周组织健康无炎症、无叩痛、咬合痛，牙周袋深度无进行性加重，松动度减轻或不变。x线显示未根折、牙根及周围牙槽骨无渐进性骨吸收；失败：患者出现自觉症状咀嚼不适有咬合痛，患牙出现牙龈附着异常，松动加重，牙周有瘘管形成。x线显示牙周组织继续破坏或根折。

1.5统计学分析：采用SPSS21.0软件对数据进行t检验，P<0.05有统计学意义。

2结果

32颗患牙的治疗效果见表1。术后3个月复查：32颗患牙截根术创口愈合良好，X线检查未见明显异常，牙槽骨无渐进性骨吸收，松动度均在正常范围。术后1年复查：30颗患牙无明显松动，牙周组织正常，牙冠边缘密合、固位良好咬合及咀嚼功能正常；1颗松動Ⅱ度，明显有软垢、结石堆积，余留牙牙龈愈合异常、根侧出现创伤，牙周肿胀。x线检查示余留牙根根折；1颗失访。术后2年复查：29颗成功，此29颗术后均行全冠或联冠修复；未行冠修复的2颗中1颗出现根折，1颗继发牙周病变致患牙松动拔除；1颗失访。

3讨论

本研究结果显示32例患者32颗上颌第一磨牙将破坏最严重的近中颊根截除，彻底清除牙周组织、根分叉区病变，完善余留牙体的牙周、根管治疗保留牙冠和其余牙根，行全冠或与邻牙联冠修复继续行使功能，术后2年复查成功率90.63%，29颗牙避免了因牙根纵裂，严重慢性根尖周病、牙周病或两者联合病变、Ⅲ或Ⅳ度根分叉病等病损引起骨质继续破坏、迁延不愈反复肿痛影响咀嚼功能而整体拔除。1颗牙失访，2颗牙失败的均未行全冠或联冠修复，此结果显示截根术后联合冠修复可获得满意疗效。endprint

截根术时垂直切口的位置应远离截根，以便截断根的创面有足够的黏骨膜覆盖。因上颌第一磨牙与上颌窦解剖位置特殊，在截根术或搔刮牙槽窝时须轻柔操作避免对余留牙根及深层骨组织发生损伤，防止伤及上颌窦底壁以及断根进入上颌窦内。刮净肉芽组织、结石及病变牙骨质，截除患根清理干净牙槽窝去除病灶才能解决根本问题。术中要求完全消除截根创面悬突防止术后潜在过深龈袋，如果是根折、根裂的患牙须避免遗留牙齿碎片。拟截除牙根的根管口术前或术中用MTA充填。MTA具有良好的生物相容性是一种新型的牙髓治疗材料，封闭性好固化不受潮湿和血液存在的影响，根管倒充填所处的特殊环境仍能正常固化，主要成分包括氯酸三钙、硅酸三钙、氧化钙和氧化硅。

上颌第一磨牙因特殊解剖结构、菌斑、应力创伤、颌位关系等原因，近颊根纵折裂发生率最高，近颊根相对粗大的腭侧根更细小、支持力不足，冠根结合处存在明显折角，负荷较大时受力不均匀，易造成应力集中咬合创伤，其根管系统复杂，MB2细小弯曲，根管多钙化，操作时受张口度、视野影响预备较困难，另目前临床技术难以处理管间交通，或MB2遗漏治疗等因素直接影响近颊根根管治疗的远期效果。上颌第一磨牙因菌斑、副根管的存在以及牙颈部的釉质突起易导致多根牙的根分叉病变，因投照角度导致组织影像重叠以及骨质破坏形态复杂X线片所见的根分叉病变易与腭根重叠、病变总是比临床实际要轻些，多次牙周基础治疗不能改变症状，引起疼痛、咀嚼困難，导致牙槽骨吸收、牙齿松动、脱落。牙根纵裂多伴有牙周组织的严重破坏、牙槽骨吸收，若简单地拔除患牙将导致患者牙列缺损，牙槽骨吸收加速，咀嚼效率差，为远期修复治疗带来困难。因此截根术除解决患牙临床症状外最大限度保留自身牙体组织和牙列的完整，保留了部分牙周膜本体感受器，全冠或联冠修复后恢复患牙形态，分担基牙应力，降低患牙的牙周膜内应力，抑制牙周病的发展，有利牙周组织的健康，恢复牙列的形态与功能提高咀嚼效率，咬合力通过牙根传至牙周组织使牙槽骨受到功能性刺激，有利于预防牙槽骨废用性退化避免牙槽骨吸收，保持应有的宽度和高度，保持牙槽骨丰满及正常生理功能，有利于牙齿的稳固，降低了失牙率。

截根术后常见并发症是余留牙根的牙周破坏继续加重或根折，主要原因是患牙支持力减弱，轴向力变为侧向力受力方向改变造成创伤；根管发生内吸收或根管治疗后管壁过薄导致牙根脆弱而折断；术前未做调合、减径导致创伤等；复查时可根据情况适当减少牙齿负荷。

综上，截根术后的牙齿通过全冠或联冠修复减径、降低咬合面分散咬合力及牙周维护治疗能长期保留，并能成功地行使功能。治疗成功的关键是诊断正确、严格选择适应证、严格规范精准的手术操作和修复、患者良好的菌斑控制及定期复查维护治疗。其远期疗效以及截根术后联合引导性组织再生术和植骨术使轴向力不变并增加患牙支持力，更好地保留患牙有待进一步的研究。endprint