李飞飞

摘要：作为一项重大的医疗改革，分级诊疗实施的效果直接关系到医院与百姓的利益。在国家的大力推动下，分级诊疗已经走进全国范围内的各大公立医院。上海市以“1+1+1”的签约医疗机构组合为突破；宜昌市实行“互联网+分级诊疗”，搭建分级诊疗转诊协作服务平台；江苏省则是通过组建医疗联合体在内部实行资源共享。分级诊疗给公立医院带来了众多机遇，但又会怎样影响其经济运行呢？本文以公立医疗分级诊疗的基本概念为切入点，深入分析了当前分级诊疗对公立医院经济运行的影响，并提出了具体的应对策略，以供参考。

关键词：分级诊疗 公立医院 经济运行 影响 策略

一、公立医疗机构分级诊疗的基本概念

随着社会经济的转型升级，人们的基本健康需求迅速增长，并呈现“多样化”的特点。这给医疗卫生服务体系的建立与完善带来了不小的困难，如优质医疗资源不足、医疗资源配置不合理、康复护理服务不能满足人们的需求等。除此之外，以三级医院为例，其为常见病与多发病的医疗服务配置了很多优质的医疗资源，但还没有从根本上解决“看病难、看病贵、大医院人满为患、小医院人烟稀少”的问题。

在这种模式下，大型公立医院内的一般门诊以及康复护理中心等会慢慢地转向基层医疗机构，通过分工协作达到合理配置医疗资源的目的。患者就医是层层推进的，也就是患者先到基层医疗机构就医，如果基础医疗机构不能满足该病症的治疗条件，就会向上级医疗机构转送。

二、分级诊疗对公立医院经济运行的影响

（一）对公立医院的收入影响

某种意义上，分级诊疗突出的是“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”，基层医院为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务，基层医院无法诊疗的疑难杂症、大病等患者将会被转到上级医院，这给基层医疗机构带来了一定的发展机遇，在增加经济收入的同时，却也带来了资源不足、诊疗能力有待进一步提升等挑战。而在当前公立医院环境中，医院的收入与工作量的多少存在直接的关系。在分级诊疗的进一步实施下，各个公立医院的门诊量会发生明显的变化，相应的收入就会发生变化。以三级医院为例，分级诊疗之前，三级医院承担了部分常见病慢性病的诊疗服务，而在分级诊疗之后，由于级别不等医院的医疗内容受到限制，三级医院只能将常见病、慢性病及康复期的患者转诊至下级医院，三级医院的工作量会受到影响，若未及时进行结构调整，充分发挥其诊疗技术，发挥其人才、技术、资源优势，将大幅影响三级医院的收入，可能将在此轮改革中被淘汰。

（二）对医院业务结构提出了挑战

在分级诊疗模式下，医院的业务结构也会受到影响。首先，各医院承担的医疗责任是不一样的，在进行分级诊疗之后，各级医院的相应设备也需要及时的转型升级。但是，现阶段部分上级公立医院并没有及时升级相应的医疗设备，这种情况下，医院无法开展较大的、复杂的病症诊疗。其次，医护人员资质不平均，分级诊疗对上级医院的要求更高，级别越高要求就越高，而在当前各个公立医院的这个问题是比较突出的，基层医院中家庭医生（全科医生）的水平参差不齐，较高级的医院中各个科室的医生的水平也存在较大的差异。受到以上两种因素的影响，公立医院的业务结构会发生相应的变化，而设备以及人员的升级是一个循序渐进的过程，不可能一蹴而就，这不仅与国家财政资源的配置有关，还与医院自身的发展战略和经济实力有直接的关系。

（三）基层医院人力资源配置还不适应分级诊疗的挑战

医护人员以及相关管理人员的短缺一直是困扰我国医疗界的问题，在分级诊疗模式下，该问题又一次被推到了最前面。无论是企业还是医院，人才资源的配置都会影响其经济利益。因此，各个类型的经济组织都很关注这个问题。如今，分级诊疗机制正处于应用实践的关键时期，但人力资源配置问题的存在，无疑会影响分级诊疗实施效果。该问题主要表现在三个方面：其一，目前医护人才市场中全科医生数量严重不足，基层公立医院可能会面临“人才荒”的窘境，由此导致医院的各项收入急剧下降；其二，医院管理人员配置混乱，部分医院的管理人员都是各科室的主任医师，而他们不具备专业的管理知识，人员、资源的管理都存在明显的问题；其三，相关激励机制不完善，医护人员的积极性不高，医院以及医护人员的经济利益与就诊量的多少存在直接的关系，分级诊疗模式下基层医院的就诊量下降，医护人员的切身利益受损，如果激励机制不完善，医护人员的工作积极性会大打折扣。

（四）不同层级的医院未能在分级诊疗體制下发挥协同效应

分级诊疗机制虽然已经在国内实施有一段时间了，但是目前还处于摸索阶段。协同合作是分级诊疗强调的重点内容，但是现阶段各级公立医院对“协同合作”的理解存在明显的误区，一些医院将协同合作理解为简单的“大病转交——上移”，而真正的协同合作是需要建立合理、对口、患者信任的大中小型医疗协作机制，同时通过互联网实现信息共享与收入转移。分级诊疗模式下，患者就医遵循的原则是：首诊在基层，小病进基层，康复会基层。但是，受到各种因素的影响，各个级别的医院都存在“一旦确定大病直接转交病患并对后续治疗很少过问”的现象，这与分级诊疗的初衷是背道而驰的，也是对患者不负责任。

三、公立医院应对分级诊疗的策略

（一）政策导向让人才和技术向基层流动

面对分级诊疗下公立医院收入下降的问题，由于该问题集中表现在基层卫生院、卫生所，所以通过对其原因的分析笔者认为通过政策导向让人才和技术向基层流动是应对的途径之一。首诊在基层要求各个基层医院有相应的全科医生，而当前各个医学院校学生毕业后的目标仍是大型的医院，很少有学生会选择去基层的卫生院和卫生所。通过对各个社区医院的观察，坐诊的医生很多都是已经退休被返聘的，年龄较大，他们的精力与新知识的接受能力都不如年轻医生，而医学知识在不断更新，显然这在一定程度上不能满足人们对基层医院医护人员的要求，因此，人们更愿意直接去上级医院就医。这种情况下，基层医院的就诊量就会下降，收入也会减少。而通过政策导向让人才和技术流向基层，可以有效地改善此类问题，具体的实施办法可以是：通过一定的激励政策鼓励大医院的全科医生走进乡镇、社区医院，或是逐步提高基层医院的薪资待遇，引进配套医疗设备，吸引优秀大学毕业生选择基层医院，等等。endprint

（二）升级设备，增强医护人员水平，优化业务结构

分级诊疗模式下医院业务结构发生变化的主要原因是设备升级不到位、医护人员水平参差不齐，所以现阶段医院需要优化医疗设备，增强医护人员的水平。可以采取以下建议：第一，医院需要协调好各个科室的固定资产管理，根据实际需要，按照规范化的程序，对相应的医疗设备升级；第二，医院需要进一步完善激励机制，鼓励医护人员在完成本职工作的基础上多进行学术探讨，比如可以利用分级诊疗的内在优势使各级医院联合建立相关病症的研究中心，或是以研讨会的形式促进各级医院对疑难杂症的研究，在增强本单位医护人员水平的同时还促进了我国整体医疗水平的进步；第三，医院每年可以抽取一部分资金用于医护人员的专项培训，比如可以将优秀的医护人员送往国外学习先进的医疗技术等。

（三）基层医院人力资源配置要切合实际

现阶段，在群众之中还存在感冒发烧挂专家门诊的现象，显然基层医院还没有完全成为群众的放心之选。由于基层医院薪资待遇和发展空间不如上级医院，使其陷入了人才留不住和水平难提高的尴尬境地，因此人力资源配置的问题就更加突出，难以满足分级诊疗的需求。在实际的实施过程中应该考虑到以下几个问题：建立健全激励机制，调节医护人员工作积极性；全科医生的数量满足日常需要即可；管理人員必须具备相应的专业知识，尤其在人才管理与资产管理方面。在这种尴尬的境地中，基层医院需要做的是从实际出发配置相关人员，充分考虑每一个人的价值，不浪费人力资源也不节省人力资源，关键是适合医院的发展，满足实际需要。

（四）建立真正意义上的医疗联合体

加强各级公立医院协同合作，建立行之有效的分级诊疗模式，双向的整合医疗资源建立真正意义上的医疗联合体必不可少。摸索时期，各级医院之间协同合作不到位实属正常，关键在于各级医院需要积极主动建立真正意义上的医疗联合体，构建有序的就医环境，加快建设分级诊疗与双向转诊的制度。在医疗联合体下，可以通过多种形式将上级医院的优质医疗资源向下级医院辐射，让更多的人在乡镇、社区就能享受到上级医院的服务与资源，深化各级医院间的协同合作。

四、结束语

综上所述，分级诊疗会不同程度地影响各级公立医院的经济运行，但在分级诊疗积极摸索时期，问题的出现实属正常。关键是医院如何顺应医疗环境的改变并结合自身的实际情况抓住分级诊疗的机遇，以积极应对其中的挑战。

（作者单位：福建中医药大学附属人民医院）endprint