柯家祥　李蓓　朱志军

[摘要]目的：探讨头部电烧伤合并颅骨外露局部皮瓣修复的治疗体会。方法：笔者科室自2006年4月-2014年5月共收治头部电烧伤合并颅骨外露患者12例，颅骨外露最大面积18cm×13cm，所有病例均采用头部局部皮瓣修复。结果：12例移植部位皮瓣均存活，创面一期愈合，效果满意。结论：在颅骨外露不超过1/3的头皮缺损采用头部局部皮瓣修复可获得满意的效果，是临床较为理想的治疗措施。

[关键词]电烧伤；局部皮瓣；头皮损伤；颅骨外露；手术治疗

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）08-0051-02

头部电烧伤特别是高压电烧伤多导致头皮全层烧伤，甚至伤及骨膜、颅骨，皮肤烧焦炭化，颅骨外露。在临床处理上比较困难，直接植皮往往难以存活，临床多采用皮瓣修复的办法。笔者科室自2006年4月2014年5月共收治头部电烧伤合并颅骨外露12例，颅骨外露最大面积18cm×13cm，全部采用头部局部皮瓣修复，效果满意。现报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料：选取2006年4月2014年5月笔者科室收治的头部电烧伤合并颅骨外露患者12例，均为男性，年龄18～45岁，平均年龄38.5岁；头皮电烧伤创面最大面积19cm×13cm；颅骨外露最大面积18cm×13cm；均采用头部局部皮瓣进行推进、旋转、双蒂瓣推进修复。

1.2治疗方法

1.2.1早期治疗：入院早期即采取抗感染、抗休克、脏器功能维护、碱化尿液、利尿脱水、抑制胃酸保护胃黏膜等综合治疗，防治并发症；头部创面碘伏消毒，碘伏油纱包扎，在控制感染的同时，防止外露颅骨干性坏死；待病情稳定，即行手术治疗。

1.2.2术前准备：手术时机选在伤后2～5d，充分做好术前准备，维持水电及酸碱平衡。

1.2.3手术方法：手术在插管全麻下进行，首先对头部电烧伤创面进行彻底清创，根据骨膜及颅骨损伤情况，去除坏死组织，原则上尽可能保留颅骨，若明显坏死就予以去除骨膜或颅骨外板，保留板障和内板；创面充分止血，双氧水、盐水、碘伏水、盐水冲洗后，盐水纱布保护创面；根据创面大小，一般不超过头皮总面积的1/3缺损区，选用推进皮瓣或旋转皮瓣，修复缺损区，皮瓣供区取断层皮，打包包扎，移植皮瓣下放置引流条1～2枚；术后继续全身抗感染，包扎纱布有渗出，随时换药，术后3d拔除引流条，若渗液较多，可置换纱条继续引流，植皮区术后5d拆包检查植皮存活情况。

2结果

12例患者皮瓣及植皮均存活，4例皮瓣下渗液时间超1月，间断换药，2个月内渗液减少，窦道愈合；随访6个月～2年，效果满意。

3典型病例

某男，24岁，因高压电烧伤头部及双股部伴昏迷1h，于2014年7月8日入院。检查示头顶部可见约19cm×13cm皮肤烧焦炭化，颅骨外露面积达18cm×13cm，双股部皮肤及皮下组织肌肉烧焦炭化，双上下肢麻痹，活动受限。MRI检查：脊髓损伤。诊断：①头部双股部高压电烧伤（TBSA8%Ⅲ度）；②脊髓电损伤。入院第三天行扩创皮瓣修复手术，全麻下先行电烧伤创面彻底清创，去除坏死组织，部分骨膜予以保留，充分止血消毒，随后行右颞部双蒂瓣推进修复烧伤缺损区，皮瓣供区植皮，打包加压包扎，术后5d植皮及皮瓣存活良好。见图1。

4讨论

头部电烧伤导致皮肤烧焦炭化，易致颅骨外露。颅骨为扁平骨，电阻大，电接触伤创面较深，严重可深达颅骨内板，硬脑膜和脑组织，治疗较困难。传统的治疗方法有植皮、皮瓣移植、颅骨钻孔培养肉芽植皮、帽状腱膜下筋膜瓣植皮。近年来也有用软组织扩张器植入、真皮支架+植皮、VSD负压吸引等方法治療颅骨外露。颅骨钻孔，待肉芽组织形成植皮，但是治疗时间长，存在颅骨干性坏死和引起颅内感染可能；显微外科通过吻合血管皮瓣移植，能及时覆盖外露颅骨，缺点是手术时间较长，损失相对较大；软组织扩张器植入既可以修复外露颅骨同时避免秃头，缺点是颅骨暴露时间较长，增加颅骨干性坏死可能，另外，头部电烧伤感染相对较重，限制了扩张器的使用；VSD负压封闭引流技术在培养肉芽、控制感染、充分引流方面具有肯定作用，但时间较长，对于骨膜坏死创面，效果有限；真皮支架+植皮技术在一定程度上能达到修复外露颅骨的目的，但往往需要颅骨钻孔，且价格昂贵。

陈宗华等认为，头皮缺损面积较小（小于7cm×6cm）的创面可采用多个头皮瓣转移或双侧旋转皮瓣修复。许喜生等认为头皮缺损面积小于7cm×4cm的长方形缺损，可用局部推进皮瓣进行修复；直径4cm以内的圆形缺损，可通过双侧旋转皮瓣修复。笔者认为缺损面积不超过头皮总面积的1/3，均可通过单侧推进或旋转或双侧推进皮瓣进行修复。笔者通过对12例电烧伤合并颅骨外露的治疗，体会到能用局部皮瓣修复的创面，尽可能采用局部皮瓣修复，也就是用最简便的治疗方法获得最佳的治疗效果。应用局部皮瓣修复头部电烧伤合并颅骨外露，优点是能尽快覆盖外露颅骨，防止颅骨干性坏死，同时减少头皮及颅内感染机会，手术简单易行，损伤范围较小，创面愈合快，效果良好，患者易于接受，不失为临床治疗颅骨外露较好的治疗手段，遗留秃发区还可择期行扩张术修复。endprint