李卫华　杨天赤　王震

[摘要]目的：探讨眼球突出患者重睑成形术的手术方法和临床应用效果。方法：选择2014年3月至2016年3月于本院行重睑成形术的45例眼球突出患者（90眼）作为研究对象，将眼球突出患者分为单纯突出型（Ⅰ型）、上睑凹陷型（Ⅱ型）及复合型（Ⅲ型）三种类型。其中Ⅰ型18例，联合自体脂肪眉弓填充术；Ⅱ型17例，联合自体脂肪上睑凹陷填充术5例，联合眶隔脂肪重置术12例；Ⅲ型10例，联合自体脂肪眉弓填充术及自体脂肪上睑凹陷填充术2例，联合自体脂肪眉弓填充术及眶隔脂肪重置术8例。结果：手术均一期完成，35例患者获得随访6～12个月，平均9个月，术后重睑线流畅，重睑立体感强，眼球突出外观明显改善，无明显并发症，无一例进行二次修复。结论：眼球突出患者根据其分型不同在行重睑成形术时联合自体脂肪眉弓填充术、自体脂肪上睑凹陷填充术或眶隔脂肪重置术可形成满意重睑，值得临床推广应用。

[关键词]眼球突出；重睑成形术；自体脂肪移植术；眶隔脂肪重置术；上睑凹陷

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）08-0038-04

眼球突出患者，眼部及眼周区域缺乏立体感，睁眼时上睑皮肤向后上方移动，影响重睑线折叠，重睑形成较差，严重者甚至无法形成重睑。一般将眼球突出病例列为重睑禁忌证范围。2014年3月至2016年3月笔者科室对45例眼球突出患者行重睑成形术，按照眼球突出分型，分别采用联合自体脂肪眉弓填充术、自体脂肪上睑凹陷填充术或眶隔脂肪重置术，术后重睑形成良好。

1资料和方法

1.1临床资料：本组病例45例，女性43例，男性2例，年龄18～55岁，平均33岁。其中Ⅰ型患者18例，采用重睑成形术联合自体脂肪眉弓填充术；Ⅱ型患者17例，重睑成形术联合自体脂肪上睑凹陷填充术5例，联合眶隔脂肪重置术12例；Ⅲ型患者10例，重睑成形术联合自体脂肪眉弓填充术及眶隔脂肪重置术8例，联合自体脂肪眉弓填充术及自体脂肪上睑凹陷填充术2例。纳入标准：①先天性眼球突出或高度近视所致眼球突出者；②先天性或年龄性上睑凹陷者；③排除甲亢、眶内肿瘤、颅脑疾病等。

1.2眼球突出分型：为便于选择合适的手术方式，笔者科室将眼球突出分为三种类型：①单纯突出型（Ⅰ型）：眼球突出度>14mm，眼球最高点高于眉弓最高点，上睑饱满，不伴有上睑凹陷；②上睑凹陷型（假性眼球突出，Ⅱ型）：眼球突出度≤14mm，眼球最高点不高于眉弓最高点，上睑凹陷；③复合突出型（Ⅲ型）：眼球突出度>14mm，眼球最高点高于眉弓最高点，伴有上睑凹陷。

1.3方法

1.3.1术前设计：患者取坐位，观察患者眼球突出程度及上睑凹陷情况，将患者眼球突出进行诊断分型。Ⅰ型患者用美兰画出眉弓中内侧2/3脂肪填充区域；Ⅱ型和Ⅲ型患者需观察上睑眶隔脂肪向外下侧膨出和移位情况，并判断眶隔脂肪重置能否滿足上睑凹陷的矫正，如判断上睑眶隔脂肪量不足，无法满足上睑凹陷的矫正，则需要在上睑中内侧2/3画出脂肪填充区域，提紧上睑皮肤，距睑缘6～8mm设计重睑线及拟去除松弛皮肤切口线。

1.3.2脂肪颗粒的制备：采用肿胀吸脂法用20ml注射器连接196吸脂针从下腹部或大腿内侧抽取颗粒状脂肪，静置后用100目不锈钢滤网过滤，用眼科剪将脂肪颗粒中的纤维组织剪碎，并用0.9%氯化钠注射液反复冲洗。冲洗完毕，用无纺纱布置于滤网底部将脂肪颗粒中的油滴吸除，获得纯净脂肪颗粒，装入5ml注射器备用。

1.3.3操作方法

1.3.3.1自体脂肪眉弓填充术：于眉尾做穿刺点，用27G注射针头连接1ml注射器用1%利多卡因+1：100 000肾上腺素0.2ml在眉弓脂肪垫表面做浸润麻醉。用20ml注射器针头于眉尾穿刺，直达眉弓脂肪垫表面。用1ml玻璃注射器连接196注脂针于穿刺点进入眉弓脂肪垫表面，直抵眉头，边注射边退针，一般单侧注射量在1～2ml，主要填充眉弓中内2/3区域。

1.3.3.2自体脂肪上睑凹陷填充术：局部浸润麻醉同眉弓填充术。麻醉完毕，用1ml玻璃注射器连接19G注脂针于眉尾穿刺到骨膜表面，沿眶骨上缘向内侧穿刺，直抵内侧眶骨缘，进入眼轮匝肌下脂肪层（ROOF层），此时翘起针头，可见针头的具体位置（图1）。边退针边注射，主要填充上睑中内2/3区域。注射完毕，嘱患者睁眼，观察上睑凹陷矫正情况。单侧注射量一般控制在1～2ml。

1.3.3.3眶隔脂肪重置术：沿重睑手术切口线切开皮肤，去除睑板前一条眼轮匝肌，暴露眶隔。剪开眶隔，使上睑眶隔脂肪中央团外展部疝出，用眼科剪将其与周围组织钝性分离使末端呈游离状态，保留内侧脂肪蒂部。根据上睑中内侧凹陷程度，将眶隔脂肪中央团外展部做适当修剪（图2），并用7-0尼龙线将其向上睑内侧牵引，固定于内侧眶隔筋膜上，脂肪填充于中内侧眶隔，适当调整，铺平（图3）。

1.3.3.4重睑成形术：在完成自体脂肪眉弓填充术、上睑凹陷矫正术的基础上，按照常规行重睑成形术。沿设计切口线切开皮肤，切除松弛的皮肤及眼轮匝肌，于睑板前去除一条眼轮匝肌，用7-0尼龙线贯穿切口下唇皮肤、睑板上1mm上睑提肌腱膜和切口上唇皮肤间断缝合，形成重睑。

1.3.4术后处理：行自体脂肪眉弓填充术者，术后于眉弓处用3M胶带固定3d。重睑术后切口涂抹贝复新凝胶，纱布包扎，术后第1天揭掉纱布，清洁伤口，保持伤口暴露、清洁，贝复新凝胶每日涂抹伤口2次，术后5d拆除手术缝线。

1.3.5术后随访：随访6～12个月，来院或微信随访，照相记录。术前术后照片对比，观察患者眼球突出改善情况及重睑外形。

2结果

本组45例90只眼，28例患者单侧眉弓自体脂肪填充量平均（1.2±0.2）ml，7例上睑凹陷患者单侧自体脂肪填充量（1.0±0.2）ml，伤口均一期愈合，术后5d拆线，术区有一定程度的肿胀，眉弓和上睑均饱满，重睑线流畅，双侧基本对称。其中35例获得随访，随访6～12个月，平均9个月，随访病例眼球突出或上睑凹陷现象得到明显改善，重睑明显，重睑线流畅，形态自然，眼部立体感强，无明显并发症，医患双方均满意33例，满意率94.3%，无一例进行二次修复。endprint

3典型病例

3.1病例1，某女，31岁，单睑，单纯型眼球突出（Ⅰ型）。行切开法重睑成形术联合自体脂肪眉弓填充术，每侧脂肪填充量1.2ml，术后6个月随访，眼球突出外观明显改善，眼部立体感强，重睑外形满意（图4）。

3.2病例2，某男，51岁，单睑，上睑皮肤松弛，上睑凹陷，诊断为上睑凹陷型眼球突出（Ⅱ型）。行眶隔脂肪重置术、上睑松弛矫正术。术后9个月随访，上睑饱满，重睑外形满意（图5）。

3.3病例3，某女，20岁，单睑，眼球突出，上睑凹陷，轻度上睑下垂，轻度内眦赘皮，诊断为复合型眼球突出（Ⅲ型）。行重睑术联合自体脂肪眉弓填充术、自体脂肪上睑凹陷填充术、眶隔脂肪重置术、上睑提肌折叠术、内眦赘皮矫正术。每侧眉弓脂肪填充量为1.0ml，每侧上睑凹陷脂肪填充量为0.8ml。术后6个月随访，眼球突出状况明显改善，上睑饱满，眼部立体感强，重睑外形满意（图6）。

4讨论

正常成年人的眼球突出度为12～14mm，平均13mm，如超过14mm则定义为眼球突出。眼球突出度的测量是从颞侧眶缘至眼球最高点的距离，其形成原因一般分为先天性和后天性。后天性眼球突出一般由高度近视、Graves病、眶内肿瘤及颅内疾病等引起，重睑术前必须排除甲状腺疾病、眶内肿瘤及颅内疾病等。眼球突出患者一般列为重睑手术的禁忌证，其睁眼时上睑皮肤向眼球后上方运动，在重睑线部位皮肤不能很好的折叠，致使重睑显得宽而浅，有时甚至不能折叠形成重睑。另，随着年龄增长，上睑会逐渐凹陷，造成眼球假性突出，也会影响重睑的形成。本文主要探讨的是先天性和高度近视引起的眼球突出患者的重睑成形术。

笔者科室为便于临床上选择合适的手术方式，将眼球突出患者分为三种类型：单纯突出型（Ⅰ型）、上睑凹陷型（Ⅱ型）和复合型（Ⅲ型）。眼球突出患者必须在重睑术前通过其他手术改变眼周立体外观，改变上睑皮肤睁眼时的运动方向，减少上睑皮肤向眼球后方运动的角度，使上睑皮肤睁眼时向垂直方向运动，以便于睁眼时上睑皮肤在重睑线处形成良好的折叠。实际工作中发现增加眉弓的高度和矫正上睑凹陷均可以显著改变上睑皮肤睁眼时运动的方向，使皮肤运动由原来的后上方向变为垂直方向。

增加眉弓的高度一般采用自体脂肪移植填充和假体置入，自体脂肪颗粒移植因其操作方便在临床上应用更为广泛。本次研究注射层次选择在眉弓脂肪垫表面，眉弓脂肪垫与额骨表面连接紧密，由于眶上动脉出眶上孔后先走形于眉弓脂肪垫内，再向上进入到额肌内，故在眉弓脂肪垫表面注射相对安全，不易损伤眶上动脉。如果在眉弓脂肪垫下进行注射存在损伤眶上动脉的风险，也容易造成眉弓脂肪垫的松动移位，使眉毛下垂，影响眼部美观。

上睑凹陷填充的首选方法是眶隔脂肪重置术。上睑眶隔脂肪分为内侧和中央两部分，外侧为泪腺。眶隔中央脂肪团一般较为肥大，并有一部分脂肪向外下方移位，覆盖于上睑外侧，为中央脂肪团的外展部。由于上瞼局部组织松弛，眼球运动时在上斜肌和滑车的反复挤压下眶隔脂肪中央团外展部会向外下侧突出和下沉，造成眶隔中央脂肪外展部的肥大，表现为上睑外侧的臃肿外观。利用眶隔中央脂肪外展部移位来填充中内侧上睑凹陷符合其解剖结构，且操作方便。脂肪瓣由内侧蒂部供血，不用担心脂肪吸收的问题，术后满意度高。

上睑凹陷填充另一种方法是采用自体脂肪移植填充，填充层次在上睑中内侧眶隔内或眼轮匝肌下脂肪层（ROOF层）。相关文献报道，考虑到自体脂肪移植存活率不稳定的问题，将自体脂肪填充术和重睑成形术分开施行，在自体脂肪填充后3～6个月再行重睑术，认为此时自体脂肪填充效果稳定，利于二期重睑术的设计和操作。笔者主张自体脂肪填充上睑凹陷和重睑手术同时进行，因为眼周自体脂肪移植后的成活率在一般在75%左右，成活率较高。本次随访观察的28例自体脂肪填充眉弓和7例自体脂肪填充上睑凹陷的病例，6个月后脂肪成活率均较高，填充效果满意，无一例施行二次手术矫正，结果表明，重睑成形术联合自体脂肪填充眉弓和上睑凹陷可同期进行。有文献报道上睑凹陷自体脂肪填充是通过重睑手术切口注射到内侧眶隔内。本次笔者将自体脂肪填充上睑凹陷于重睑切开术前进行，注射的方式是在眉尾做穿刺，应用注脂针将脂肪颗粒注射到上睑ROOF层，使脂肪颗粒分布区域层次和重睑手术区域层次分开，不仅利于移植脂肪颗粒的固定，避免术后游走，利于脂肪颗粒的成活，且在上睑凹陷矫正后，可根据上睑形态更准确地设计重睑切口和去皮量。

综上，眼球突出患者根据其分型不同在行重睑成形术时联合自体脂肪眉弓填充术、自体脂肪上睑凹陷填充术或眶隔脂肪重置术进行矫治，可以达到满意的重睑效果，值得在临床上推广应用。endprint