李雪莉+李云飞+吴华娟等

[摘要]目的：探讨透明质酸注射导致血管栓塞的早期信号及防治，提高从业人员对于透明质酸注射并发症的防范意识。方法：回顾性分析2例透明质酸注射填充鼻唇沟后出现血管栓塞的早期临床表现、解剖机制、病因分析及处理措施。结果：出现血管栓塞指征时，按照“溶酶-热敷-扩血管-高压氧-防感染”的急救措施，可逆转出现的并发症。结论：注射医师应重视注射并发症，熟悉注射区域解剖结构，掌握注射层次和部位，对于预防并发症至关重要。

[关键词]透明质酸；血管栓塞；鼻唇沟；注射；并发症

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）08-0013-03

注射透明质酸以达到面部年轻化和塑造轮廓，有着操作方便快捷、无误工期的优点，越来越被大家接受并广泛应用于临床，但是注射填充产生的各种并发症也越来越多。笔者回顾性分析了2例透明质酸注射填充鼻唇沟后出现血管栓塞的早期癥状并做了防治分析，现报道如下。

1临床资料

病例1：女，46岁，右侧鼻唇沟的梨状孔部位用锐针骨面注射透明质酸瑞蓝二号（Restylane，瑞典Q-MedAB公司生产）0.5ml后3min，右侧鼻翼皮肤出现指甲大小发白，呈花斑状，自觉局部麻木感，但疼痛感不显著。立即停止注射，随后30min内右侧上唇动脉区域、沿鼻外侧动脉向上呈现出现淡紫色花斑状变化（见图1A），患者视力无异常。

病例2：女，42岁，右侧鼻唇沟区域锐针浅层注射透明质酸Restylane（瑞典Q MedAB公司生产）0.4ml呈线性浅层注射，退行注射至右唇水平线外开1cm处患者自述有瞬时疼痛，5min后右侧上唇皮肤区域出现苍白色花纹样改变（见图2A），立即停止注射，给予相应处理。

该2例患者鼻唇沟区域注射透明质酸，笔者均使用锐针注射，考虑到梨状孔处血管丰富，锐针注射到骨膜层次容易掌握，此外鼻唇沟采用线性注射较钝针注射层次表浅，可最大化满足患者“量少效果明显”的需求，故采用锐针注射。

2导致血管栓塞的解剖学机制及病因分析

以上2例患者出现上述症状，均考虑鼻唇沟注射透明质酸导致动脉血管栓塞。鼻唇沟区域的动脉系统主要来自颈外动脉的分支上唇动脉和鼻外侧动脉，颈内动脉的分支眶下动脉的上唇支和鼻翼支也参与供血，这些动脉通过交通支有广泛吻合。鼻唇沟区域的血液经面前静脉回流。面前静脉与颈外动脉伴行，两者皆位于表情肌的深面。因此，这一区域的血供十分丰富，是注射填充物导致血管栓塞的高危因素。目前，有关填充物导致组织坏死的发生机制尚不明确，一般认为有两种可能的原因：填充剂直接误注入血管或针尖损伤到血管，大量填充剂挤压进入血管导致异物栓子的栓塞。病例1鼻根部注射玻尿酸，根据注射出现皮损花斑状皮肤苍白及随后青紫样外观区域，考虑透明质酸栓子堵塞主要有右侧面动脉、鼻外侧动脉吻合支的血供区域（见图1B），栓塞面积较广，提醒在鼻基底注射填充物应严格遵循“宁少勿多，紧贴骨膜”的原则；病例2上唇区域皮肤出现红斑，考虑在面动脉向上唇动脉分支区域出现血管栓塞或压迫（见图2B），导致上唇动脉供血区域缺血的皮肤表现。动脉栓塞后引起微循环障碍，相应区域缺血缺氧，及早发现并处理，否则容易导致局部皮肤缺氧、甚至溃疡、坏死。

3栓塞的紧急处理措施

本文所述的鼻唇沟注射区域出现血管栓塞症状的2例患者，在发现透明质酸注射相关区域皮肤出现发白、微紫颜色变化等血管栓塞症状时，立即停止注射。采用综合疗法，进行急救处理。具体措施如下：①注射透明质酸酶：常见的透明质酸酶规格是1500U，用时可加1ml生理盐水配制成1500U/ml浓度，抽取0.1ml即为150U通常可以进行1：1溶解。将透明质酸酶注射到相应的部位中，通常每个点0.05～0.1ml即有效，注射速度宜缓，层次就深不就浅，可以适度按摩以利于药物弥散。病例1鼻唇沟注射进针点、注射区域及局部血管栓塞区域均立即给予透明质酸酶多点注射（每点150～600U，总量达到1500U）。病例2患者在面动脉向上唇动脉分支区域给予透明质酸酶多点注射，在第一时间减轻透明质酸对血管的压迫或堵塞；②局部热敷：注射区域及血管栓塞区域即时给予30℃～50℃温纱布热敷。扩张局部血管，增加局部皮肤血供，减少组织缺血缺氧；③应用扩血管药物：舌下含服硝酸甘油片（0.5mg）；低分子右旋糖酐500ml静滴，连用1周；④氧疗：即刻给予吸氧3～5L/min；随后2周内每天给予高压氧治疗。以提高缺血组织局部血氧含量，降低组织缺血再灌注损伤，改善局部微循环及营养状态，从而加速组织恢复及坏死组织溶解、吸收；⑤预防感染：局部外用0.1%苯扎氯铵溶液及莫匹罗星软膏；有单纯疱疹既往史的患者，给予阿昔洛韦片0.4mg，3次/d，预防性治疗；⑥预防色素沉着形成：局部皮肤外用多磺酸粘多糖乳膏，连用2周。多磺酸粘多糖能防止浅表血栓的形成，促进组织吸收，阻止局部炎症的发展和加速血肿的吸收，促进正常结缔组织的再生。

4结果

2例患者在出现栓塞症状后积极给予上述治疗后。病例1在急救处理后血管栓塞区域皮肤遗留紫褐色色素沉重斑片持续3周，给予强脉冲光治疗2次后逐渐好转（见图1C）。病例2血管栓塞区域皮肤即刻恢复正常，无色素沉着、破溃、瘢痕残留（见图2C）。

5讨论

随着微整形技术操作数量的不断巨增，各种注射相关不良事件的报道也越来越多。因填充透明质酸出现血管栓塞导致皮肤坏死甚至失明是最为严重的并发症。故要求从业人员对相关并发症有深刻的认识以及谨慎提防、及时处理的意识。在注射过程中若患者突然出现放射性疼痛时，应高度警惕是否出现血管损伤。血管栓塞的典型表现是疼痛和皮肤颜色改变，可出现皮肤苍白、花斑或呈青紫色。所以，注射时医师应密切观察皮肤变化，及时发现可能出现的血管栓塞现象。对于出现血管栓塞的指征时，按照“溶酶-热敷-扩血管-高压氧-防感染”的急救措施，逐步减少可能出现的并发症。一旦血管栓塞，注射部位及其花斑区域及早给予透明质酸酶注射；在透明质酸不当注射24h内，采用透明质酸酶进行溶解，能有效减少坏死区域的面积；而超过24h，采用透明质酸酶溶解，则不能减少坏死区域的面积。其次，局部热敷扩张血管，增加栓塞区域血液供应；给予低分子肝素钠、阿司匹林类以及丹参等活血药物治疗；早期高压氧治疗可第一时间挽救缺血缺氧组织供血，减少组织坏死面积的发生。可预防性给予局部抗感染、抗病毒药物来预防感染。一旦出现或怀疑有眼动脉栓塞的征兆时，应及时请眼科医师会诊，及时发现，早期处理。

透明质酸注射导致的血管栓塞关键在于预防，一般来说，注射后出现血管损伤的前提条件有：①组织血供丰富；②实质组织受损；④局部压力急剧升高。避免出现血管损伤，减少不良反应的发生尤为重要。钝针相对于锐针局部组织损伤、血管栓塞几率小，在合适的注射部位减少锐针的使用。但钝针也并非绝对安全，降低推注力量，避免局部组织注射过多及局部张力过大。相关实验研究发现27G的钝针在大约0.5N的推力下可刺破血管，18G的钝针刺破血管的推力约1N。说明钝针的使用并非完全安全无风险，若注射物过多，局部张力过大，血管难以滑动，即使是钝针也可能刺破血管。这也提示临床使用钝针时，若在组织遇到较大阻力，不可暴力盲目深入；严格遵循透明质酸注射“宁少勿多”的原则，避免局部组织压力过高。回抽对于判断是否进入血管没有参考意义；操作者应重视注射并发症，避免不良反应的发生、发展，最大可能地降低风险。而注射医师熟悉注射区域解剖结构，掌握注射层次和部位，对于预防并发症至关重要。endprint