王景锋

0 引言

股骨粗隆间骨折是临床常见的髋部骨折，多发于老年人群，且致残率和致死率均较高[1]。该病治疗以外科手术为主，其中股骨近端防旋髓内钉(Proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)的应用最为广泛[2]，但老年患者常伴有骨质疏松及其他疾病，故除手术治疗外，还应该注意骨质疏松的改善。本研究采用随机对照的研究方法，研究利塞膦酸钠联合PFNA对老年股骨粗隆间骨折患者的治疗效果，旨在为该病的临床治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以2014年1月1日至2016年12月31日经我院确诊的108例老年股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，随机分配到试验组和对照组，其中试验组53例，对照组55例。排除标准：①年龄<60岁；②不能配合相关检查者；③对本试验药物不耐受者；④患有严重肝肾疾病、心血管疾病、肿瘤、精神疾病及其他严重疾病者；⑤近半年内使用过激素类及钙剂等影响骨质代谢药物的患者。所有患者均知情并自愿加入本研究。两组患者年龄、性别、骨密度值及Evans分型等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较(例)

1.2 治疗方法 患者平卧于骨折牵引床上，行静脉全身麻醉，将患肢外旋30°并纵向牵引后内旋15°，应用X线机透视观察骨折复位情况。于股骨小粗隆处外侧切开约5 cm，切开皮肤及皮下组织，钝性分离臀中肌止点处，显露大转子顶点，进钉点为大转子顶点或稍偏外侧。插入球形导针，透视正侧位满意后，沿导针对股骨近端扩髓，沿导针插入PFNA主钉，去除导针。旋入PFNA主钉，透视下调整主钉的深度，在瞄准系统下将导针打入股骨颈，调整导针的位置，使导针平行于股骨颈中轴偏后下方。测量螺旋刀片的长度，股骨外侧皮质扩孔，打入螺旋刀片。瞄准系统锁定远端螺钉，近端拧紧尾帽，X线透视患髋正、侧位，确认证实髓钉位置满意后，逐层关闭切口，留置引流管。试验组患者给予利塞膦酸钠口服(昆明积大制药股份有限公司)，5 mg/次，每日1次。对照组患者给予安慰剂，用法用量与试验组一致。

1.3 观察指标及随访 分别记录两组患者治疗前后的手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、骨密度值；应用Harris评分评价髋关节功能：>90分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差，优良率=(优+良)/本组样本量×100%；应用视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)评价患者的疼痛情况。采用门诊随访方式，每隔1个月进行一次随访并进行辅助检查，随访期为12个月。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行数据分析，计量资料比较根据资料类型采用两独立样本t检验、非参数检验或重复测量的方差分析，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 两组手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05);试验组的住院时间和骨折愈合时间均较对照组缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 两组髋关节Harris功能比较 试验组髋关节Harris功能优良率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 两组VAS评分比较 两组患者术后1、2、4周的VAS评分均下降，与术后1 d比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后1 d，术后1、2、4周的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2 两组手术情况比较

表3 两组末次随访时髋关节Harris功能比较(例，%)

表4 两组术后VAS评分比较

注：*与术后1 d比较，P<0.05

2.4 两组骨密度值比较 与术前比较，试验组在术后6个月及末次随访时的髋部骨密度值均升高，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组末次随访的髋部骨密度值与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组在术后6个月及末次随访时的髋部骨密度值均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组骨密度值比较

注：*与术前比较,P<0.05

3 讨论

随着人口老龄化及骨质疏松发病率的增加，股骨粗隆间骨折的发病呈现逐年上升的趋势，严重影响老年患者的生存及生活质量。PFNA作为临床常用外科治疗手术，具有手术时间短、出血量少、关节功能恢复好、骨折部位血液循环损伤小等优势[3-4]。但由于老年患者常患有骨质疏松和其他内科疾病，术后又需卧床及减少运动，单纯手术治疗易导致其骨质疏松加重，并加大其再骨折风险[5]。有研究证明，在股骨粗隆间骨折后的1年内，股骨颈骨密度下降速度是非骨折人群的5倍，这种骨密度的加速下降有可能会对原本患有骨质疏松或有骨质疏松倾向的老年患者造成严重影响[6]。而骨折后的第1年进行药物或其他方式的干预，可减弱骨密度的流失，降低并发症的发生率，因此，除手术治疗外，纠正骨质疏松具有重要意义。

利塞膦酸钠与PFNA联用可改善老年股骨粗隆间骨折患者的治疗结局，本研究结果显示，利塞膦酸钠联用PFNA患者的住院时间和骨折愈合时间较对照组缩短，且两组患者末次随访时的髋关节Harris功能比较未见差异，这与相关研究一致[6-7]。利塞膦酸钠是一种吡啶二膦酸盐骨吸收抑制剂，属于第3代二膦酸盐类药物，其一方面可以直接作用于破骨细胞，抑制新细胞的活化和生成，干扰成熟型细胞的内代谢，从而诱导其凋亡；另一方面可通过作用于成骨细胞，减少其产生IL-1、TNF-α等破骨细胞刺激因子，达到间接抑制骨吸收的作用[8-9]。既往研究显示，利塞膦酸钠具有抗骨吸收作用强、安全性高、不良反应少等优点，因此被广泛应用于骨质疏松症的治疗[10]。

本研究开始时两组患者均存在骨质疏松(BMD<-2.5)，但试验组在术后6个月及末次随访时的髋部骨密度值均升高，且高于对照组；而对照组仅末次随访时的髋部骨密度值明显高于术前。说明应用利塞膦酸钠可有效抑制骨吸收作用，预防骨质疏松症，促进创伤组织愈合，继而加速患者恢复，降低再骨折风险，改善其生存状况。王鹏等[11]研究也显示，利塞膦酸钠可增加髋部血液供应，提升骨矿物质含量，且不会影响软骨内骨化，延迟愈伤组织再生。此外，本研究显示，两组术后1、2、4周的VAS评分差异无统计学意义，说明利塞膦酸钠没有明显的镇痛效果，与Adolphson等[12]的研究一致。

综上所述，相较于单纯PFNA治疗，利塞膦酸钠与PFNA联用对老年股骨粗隆间骨折的治疗效果更好，具有较高的临床应用价值。

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