韩 寒，张 梦，刘世庆，张士杰，李 洋，董有静

0 引言

MRI检查时，许多麻醉医师对于不配合的患者使用丙泊酚。丙泊酚具有理想的镇静效果，且苏醒快、苏醒质量高[1]，对苏醒期躁动有明显的预防作用，而在成年患者被诉有欣快舒适的感受[2]。苏醒期躁动(Emergence agitation,EA)是全麻苏醒期经常遇到的问题,可能导致多种并发症，甚至手术的失败[3]。因此，了解其发病原因与机制并积极预防处理,对患者安全和手术成功具有重要的意义。本实验研究异丙酚“三明治”麻醉技术对胸腔镜手术患者全身麻醉苏醒期躁动及其血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7-8月中国医科大学附属盛京医院滑翔院区的胸腔镜手术行肺叶切除术的患者60例,随机将其分为静吸复合组(P组)、吸入麻醉组(S组)，其中P组30例，年龄30～76岁，平均年龄57岁，男17例，女13例。S组30例，年龄30～84岁，平均年龄61岁，男12例，女18例。本实验通过医院伦理委员会认证，并且术前签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者在入室后，均给予血压、心率、血氧饱和度常规监测，并记录所有患者的基础值，所有患者在诱导前行尿管导尿并给予复方利多卡因乳膏表面麻醉。

排除标准：有心肺疾病，肝肾功能异常，心理和精神疾病，颅脑疾病，以及脑肿瘤的患者(ASA≥Ⅲ级)，基线SpO2<90%，休克，糖尿病，心脏病的患者，以及数据搜集过程中出现数据缺失者,肝功能障碍，确诊为肾损伤或肥胖(体重指数>35 kg/m2)。

麻醉诱导：所有患者均在麻醉诱导前静脉滴注咪达唑仑0.05 mg/kg和注射用泮托拉唑(卓迪)80 mg，诱导均给予舒芬太尼0.1～0.2μg/kg静注，异丙酚行麻醉诱导(<55岁：2 mg/kg，>55岁：1 mg/kg)，意识消失后静推顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。给予药物3 min后，待肌松完全及循环稳定后插入双腔管，在纤支镜下，对位良好后固定,给予机械通气，参数如下：潮气量8 mL/kg(双肺通气)，6 mL/kg(单肺通气)，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2，PEEP调到零，氧/空气混合(50%/50%)。之后调整RR维持PETCO2在35～45 mmHg之间。诱导后插入20-G桡动脉导管进行连续血压监测。

P组全程使用七氟醚和瑞芬太尼,术中麻醉维持使用TCI靶控输注,异丙酚血药浓度2～3 μg/L，瑞芬太尼的血浆浓度2～5 ng/L，持续泵入，七氟醚0.7～1最小肺泡有效浓度(MAC)持续吸入，BIS维持在40～60。术毕前约30 min，关闭七氟醚，异丙酚逐渐增加，BIS维持在40～60。订皮时关闭异丙酚，瑞芬太尼术毕时关闭。

S组全程使用七氟醚和瑞芬太尼，术中维持持续吸入七氟醚，在订皮时关闭七氟醚(停止使用七氟醚前,持续维持MAC>0.7,BIS 40～60)，氧流量开至6 L/min，浓度100%，瑞芬太尼在术毕时关闭。术中根据肌松监测TOF值追加顺式阿曲库铵，维持血流动力学稳定，保持平均动脉压(MAP)波动在基础值的25%以内，血压波动较大时，可加快液体输入或给予血管活性药等。维持术中SpO2>90%，SpO2<90%时，先进行双肺通气，使血氧恢复后再考虑给予吸痰，调整潮气量及其他呼吸机参数，或者通过纤支镜调整双腔管位置等。若术中持续出现低氧血症，进行间断双肺通气。两组患者均在术毕前20 min给予肋间神经阻滞，酮铬酸氨丁三醇注射液(尼松)30 mg，雷莫司琼0.3 mg,两种药均经静脉滴注给予。两组患者均在深麻醉时，即BIS值40～60之间，给予患者气管导管及口腔内吸痰处理，吸痰后均不给予任何刺激，满足拔管条件，给予气管导管拔除。

术毕拔除气管导管指征：患者完全清醒、呼唤能睁眼、吞咽反射恢复、咳嗽反射恢复，自主呼吸潮气量达到6 mL/kg、呼吸频率14～20次/min、带管呼吸空气时SpO2达到95% 且能维持5 min以上,呼吸末CO2<45 mmHg。

1.3 观察指标 ①分别记录两组患者身高、体重、入室血压、心率、SpO2等。②拔管即刻及拔管后5、10、30 min的血压、心率、SpO2，以及各时间点的Ramsay评分、VAS镇痛评分。③拔除气管导管时间(从麻醉结束到拔除气管导管的时间)及手术时间。④分别记录两组有无寒战，有无恶心呕吐，是否需要额外镇痛。

1.4 评分方法 ①Ramsay镇静评分标准。1分表现为烦躁不安；2分表现为清醒，安静合作；3分表现为嗜睡以及对指令反应敏捷；4分表现为浅睡眠状态，可迅速唤醒；5分表现为入睡，对呼叫反应迟钝；6分表现为深睡，对呼叫无反应。②VAS评价标准。0分：无痛；1～3分：轻度疼痛；4～6 分：中度疼痛；7 分以上：重度疼痛。③恶心呕吐评分。1级：无恶心呕吐;2级：轻微恶心，腹部不适，但无呕吐;3级：恶心呕吐明显，但无胃内容物吐出;4级：严重呕吐，有胃液等内容物吐出，且非药物难以控制。

2 结果

2.1 两组患者一般情况及术中情况比较 见表1。

由表1可见，两组患者性别、年龄、身高、体重、手术时间、尿量、失血量、输液量、高血压例数，需要额外镇痛例数、寒战例数比较差异均无统计学意义(P>0.05)，对本研究不产生干扰因素。

2.2 两组患者全麻苏醒期各时间点血流动力学情况 两组患者入手术室的生命体征差异无统计学意义(P>0.05)，从表2可以看出,拔管即刻及拔管后5、10 min，P组患者的SBP、DBP、HR与S组比较差异有统计学意义(P<0.05)，而两组患者SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)，均无呼吸抑制发生。在拔管后30 min，即在苏醒室时，P组与S组生命体征比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者一般情况及术中情况比较

2.3 两组患者拔管时间比较 两组拨管时间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组患者出现恶心呕吐例数比较 两组恶心呕吐例数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.5 两组患者苏醒期躁动的情况 见表4。

表2 两组患者SBP、DBP、HR、SpO2比较(n=30)

表3 两组患者拔管时间、恶心呕吐情况

表4 两组患者Ramsay评分比较

由表4可见，P组苏醒相对平稳。T0、T1、T2时S组患者术后躁动发生率(53.3%、46.6%、33.3%)显著高于P组(10%、3.3%、3.3%)，差异有统计学意义(P<0.05)。而T3时，即在苏醒室时，P组躁动发生率(0)与S组(3.3%)比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

苏醒期躁动是全麻手术常见的并发症之一，表现为并存的兴奋、躁动和定向障碍[4]。患者可试图站起并产生抵抗动作，试图拔除动静脉套管或体内其他导管等；患者不能进行配合及交流,不能按指令活动,即使能交流,也表现为思维混乱,基本生命体征常表现为血压增高、心率和呼吸频率增快，若处理不当，严重者可危及患者生命安全。虽然这些事件通常是短暂的,但其增加自我伤害的风险和延迟出室时间,需要额外的护理人员，增加医疗成本[5-6]。

影响全麻后苏醒质量的因素很多，主要包括：①自身原因：年龄和性别，术前焦虑，疼痛，尿管刺激，气管导管刺激，术中及术后并发症等；②麻醉相关因素：麻醉前用药，吸入麻醉药，催醒药物等；③麻醉方式[7]。本研究随机选取60例患者，在导尿处理及术后镇痛等方面充分给予预防处理措施，在术毕前以异丙酚代替七氟醚，探讨异丙酚在改善患者苏醒质量方面的作用。

毛卫克等[8]研究不同氧流量对七氟醚排出及苏醒期的影响，发现不同氧流量(2、4、6 L/min的新鲜气流“冲洗”肺泡，患者出现第一次体动的时间都在20 min之内，尽管苏醒时间随着氧流量的增大而提前，但是三组近乎在同一麻醉深度出现体动及睁眼，这可能与七氟醚对大脑内相应中枢的抑制有恒定的阈值有关，且不受七氟醚排出快慢的影响。本研究中，P组暂停七氟醚吸入的时间完全大于20 min，因此，排除了因七氟醚残余而对S组的干扰，并且术毕前在七氟醚尽可能排完的前提下，短时间的静脉麻醉替代吸入麻醉，不但可以提高苏醒期质量，而且可以减少麻醉费用。

在半紧闭回路内，当氧流量6 L/min时接近正常分钟通气量(500 mL×12次/min计算)，七氟醚很快排出，当更高流量“冲洗”肺泡时，没有更明显的作用，反而可能损伤肺部并使其干燥，不利于痰液的排出[9-10]。本研究中，S组快速“冲洗”肺泡时采用6 L/min纯氧排七氟醚，减少因痰液堵塞及肺泡损伤而带来的应激反应。

异丙酚三明治技术(PSAT)是一种新型麻醉用药方式,即异丙酚诱导、吸入麻醉药维持(或者静吸复合)、手术停止前 30 min再改用异丙酚维持，PSAT将异丙酚速效、短效的特点和吸入麻醉药的镇静、镇痛和肌松的全效特点有机结合，有效减少了长时间吸入七氟醚的患者出现的苏醒时间延长和苏醒期躁动，使PSAT 成为一种更趋合理的全身麻醉技术[11]。

本研究表明,P组的拔管时间较S组缩短。减少麻醉控制时间可以改善不同麻醉技术的手术室效率，麻醉控制时间和周转时间是调节手术室效率的重要因素之[16]。Wachtel等[17]研究343例患者，159例接受静吸复合麻醉，184例患者接受七氟醚麻醉，显然七氟醚麻醉的患者苏醒时间及拔管时间较长，而拔管时间的减少可以提高手术室效率[17]。该实验排除BMI>35 kg/m2的患者，因为肥胖可能导致拔管时间延长[18]。Yoo等[19]随机选取62例行腹腔镜根治性前列腺切除术患者，异丙酚不仅降低了恶心呕吐的发生率，而且降低了恶心呕吐的严重程度，本研究可能因为术前及术后止吐药物的使用，两组恶心呕吐的发生率比较差异无统计学意义。

综上所述，异丙酚在术毕前30 min代替七氟醚，使七氟醚缓慢充分排出能有效提高胸腔镜手术行肺叶切除患者全身麻醉术后苏醒的质量，降低围拔管期的心血管应激反应，保证了血流动力学的稳定，具有良好的安全性，而且减少拔管时间，提高手术室利用效率。在拔管后30 min，基本无明显影响。

[1] Boriosi JP,Eickhoff JC,Klein KB,et al.A retrospective comparison of propofol alone to propofol in combination with dexmedetomidine for pediatric 3T MRI sedation[J].Pediatr Anesth,2016,13(3):178-183.

[2] 朱道明,肖贤珍,金学庭.无痛胃镜检查术106例[J].中国临床保健杂志,2008,11(2):144-145.

[3] 鲍杨,史东平,封卫征.全麻苏醒期患者躁动的研究进展[J].临床麻醉学杂志,2010,26(2):183-184.

[4] Kuratani N.Emergence agitation in pediatric anesthesia[J].Masui Japan J Anesthesiol,2007,56(5):554-559

[5] Ready LB.Acute pain:lessons learned from 25,000 patients[J].Regional Anesth Pain Med,1999,24(6):499-505.

[6] Moore AD,Anghelescu DL.Erratum to:emergence delirium in pediatric anesthesia[J].Paediatric Drugs,2017,19(3):267-267.

[7] 邓立琴,丁风兰,刘红.全麻术后躁动225例分析[J].实用医学杂志,2006,22(2):165-167.

[8] 毛卫克,姚尚龙.不同氧流量对七氟醚排邮的影响及与苏醒的关系[J].临床麻醉学杂志,1998,24(6):342-344.

[9] App EM,Kieselmann R,Reinhardt D,et al.Sputum rheology changes in cystic fibrosis lung disease following two different types of physiotherapy:flutter vs autogenic drainage[J].Chest,1998,114(1):171-177.

[10]冯文,何茹,何小梅.不同氧流量对急性肺损伤患者痰液黏弹性的影响[J].护理学杂志,2007,22(18):6-8.

[11]王焕亮,张丽,类维富.异丙酚三明治麻醉技术用于中耳手术的临床评价[J].山东大学学报:医学版,2004,42(6):733-735.

[12]李筱,王谦,徐永成.术毕前静注羟考酮对七氟醚吸入麻醉开胸手术患者苏醒期躁动的预防效果[J].山东医药,2016,56(19):89-91.

[13]Aanonsen LM,Lei S,Wilcox GL.Excitatory amino acid receptors and nociceptive neurotransmission in rat spinal cord.[J].Pain,1990,41(3):309-321.

[14]De Riu PL,Petruzzi V,Testa C,et al.Propofol anticonvulsant activity in experimental epileptic status[J].Br J Anaesth,1992,69(2):177.

[15]Mackenzie SJ,Kapadia F,Grant IS.Propofol infusion for control of status epilepticus.[J].Anaesthesia,1990,45(12):1043.

[16]Junger A,Klasen J,Hartmann B,et al.Shorter discharge time after regional or intravenous anaesthesia in combination with laryngeal mask airway compared with balanced anaesthesia with endotracheal intubation[J].Eur J Anaesthsiol,2002,19(2):119-124.

[17]Wachtel RE,Dexter F,Epstein RH,et al.Meta-analysis of desflurane and propofol average times and variability in times to extubation and following commands[J].Can J Anaesth,2011,58(8):714-724.

[18]Kleine S,Hofmeister E,Egan K.Multivariable analysis of anesthetic factors associated with time to extubation in dogs.[J].Res Veterinary Sci,2014,97(3):592-596.

[19]Yoo YC,Bai SJ,Lee KY,et al.Total intravenous anesthesia with propofol reduces postoperative nausea and vomiting in patients undergoing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy:a prospective randomized trial[J].Yonsei Med J,2012,53(6):1197-1202.