史文杰，梅兴明

原发性肺黏液腺癌是一种发病率较低的肺腺癌亚型，临床表现比较隐匿、缺乏特异性，由于其分化程度较高、恶性程度较低，预后好于一般肺腺癌及胃肠道黏液腺癌，然而其易远处转移，晚期预后差。PET/CT在肿瘤诊断、分期及疗效评价方面应用广泛，作用越来越明显，但关于原发性肺黏液腺癌18F-脱氧葡萄糖（FDG）PET/CT显像国内外报道较少。本文报告1例病理诊断明确的原发性肺黏液腺癌患者，通过18F-FDG PET/CT检查，明确了原发病灶及淋巴结、骨骼多发转移灶。患者具体情况如下。

1 病例报告

患者 男，68岁，主因左背部疼痛2周，加重伴左骶部疼痛1周，于2017年5月24日入我院。患者2周前无明显诱因出现左背部疼痛，范围较局限，为持续性锐痛，触压、咳嗽及深吸气时疼痛加重，服用双氯芬酸钠后可明显缓解。近1周背部疼痛加重，并出现左骶部疼痛，为持续性胀痛。患者既往有慢性咳嗽、咳痰史数十年，未行特殊检查治疗；否认结核、肿瘤及糖尿病史；否认手术、外伤及输血史。体格检查体温、脉搏、呼吸及血压均正常；左肩胛下角与脊柱之间约8 cm×6 cm范围压痛，表面皮肤无红肿，皮温正常；余无特殊。辅助检查：外院胸部CT检查提示左肺下叶团块状肿物，最大截面约10.8 cm×8.2 cm；右侧颈根部、纵隔内及左肺门多发肿大淋巴结。血常规检查示：白细胞10.81（正常参考值范围3.6～10.0，下同）×109/L，中性粒细胞 8.54（1.8～6.4）×109/L，淋巴细胞1.78（1.0～3.3）×109/L。血清肿瘤标志物：癌胚抗原108.20（0.00～5.50）µg/L，糖类抗原 19-9 72.58（0.0～37.0）U/mL，神经元特异性烯醇化酶 12.21（0.00～15.00）µg/L，细胞角蛋白19片段5.82（0.00～5.00）µg/L，鳞状细胞癌相关抗原0.7（0.5～1.5）µg/L。本院18F-FDG PET/CT（美国 GE 公司Discovery ST 16型）检查，结果示：左肺下叶软组织团块影，边界较清，大小约为10.6 cm×8.5 cm×8.3 cm，密度欠均匀，CT值约为19～53 HU，FDG不均匀摄取增高，最大标准摄取值（SUVmax）为13.9；纵隔内及双肺门区多发肿大淋巴结，FDG摄取增高，SUVmax为10.8；左侧第8及第12肋、第2及第10胸椎、骶骨及左侧髂骨多发局限性骨质破坏灶，FDG摄取增高，SUVmax为9.4，见图1。PET/CT诊断：左肺下叶恶性病变、纵隔及双肺门淋巴结转移瘤、多发骨转移瘤。CT引导下经皮肺穿刺活检，苏木精-伊红染色示：部分癌细胞呈腺样排列，腺腔内见大量黏液，部分区域可见片状“黏液湖”结构，癌细胞团漂浮其中，见图2。病理诊断：（左肺下叶）黏液腺癌。免疫组化结果：TTF-1（+），NaPsinA（+），CK7（+），CK20（-），Ki-67约40%，Villin（-）。确诊后给予帕米膦酸二钠静脉滴注抗骨破坏，并给予盐酸吗啡片按需口服止痛，培美曲塞二钠+顺铂方案常规化疗。经治疗后患者左背部、左骶部疼痛明显减轻，4个周期化疗后复查胸部CT显示左肺病灶明显缩小。

Fig.1 18F-FDG PET/CT images in the trunk of the patient图1 患者躯干部18F-FDG PET/CT显像图

Fig.2 Thebiopsytissueofleftlowerlobeoflungstainedbyhematoxylin eosin（×100）图2 左肺下叶活检组织苏木精-伊红染色（×100）

2 讨论

肺黏液腺癌为腺癌的一种特殊类型，是2011年肺腺癌国际多学科分类中的一个新分型［1］。原发性肺黏液腺癌（PPMA）临床少见，是肺腺癌中发病率较低的一种病理亚型，仅占肺腺癌的0.14%～0.25%。PPMA临床表现常常比较隐匿、缺乏特异性，主要表现为长期咳白色黏液样痰、刺激性干咳、胸闷、气短等，易误诊为肺结核、肺炎及硬化性血管瘤等［2］。PPMA好发于中老年患者，由于其分化程度较高、恶性程度较低，预后好于一般肺腺癌及胃肠道黏液腺癌，然而其易远处转移，晚期预后差。特别是直径＞3 cm的PPMA、伴有淋巴结转移或发生气道转移患者预后更差［3］。

PPMA的病理学特征为肉眼见肿瘤组织呈界限不清的灰褐色、半透明、形似胶冻的黏液组织，故又名胶样腺癌。镜下见肺泡扩张充满黏液，黏液物质浸润肺组织周围，细胞核被挤压到细胞的一侧呈新月形，肺泡腔内可见大量黏液，癌细胞产生的细胞外黏液在细胞外形成大小不等的“黏液湖”，可见成堆或散在的癌细胞漂浮在其中，癌细胞有异型性，可见核分裂象［4］。PPMA的组织学特征与转移性胃肠道腺癌极为相似，常常需要结合免疫组化检测免疫表型鉴别诊断。研究证实，PPMA具有独特的免疫表型：高表达CK7，部分表达TTF-1、CK20，而转移性胃肠道腺癌高表达 CK20，而阴性表达 CK7、TTF-1［5］。

PPMA影像上可分为单发结节型、实变型及多发结节型。单发结节型PPMA影像学改变与其他类型肺腺癌相比亦无特异性，同样有分叶和棘状突起，且更易出现空泡征，可表现为圆形、类圆形致密影，或斑片状致密影或空洞。典型的孤立型PPMA的CT表现为实性或部分实性结节，少见为纯磨玻璃密度影，病灶呈囊实性肿块，以囊性成分为主，与癌组织分泌大量的黏液相互融合后形成的黏液囊有关，实性部分为癌组织，CT增强呈轻度强化，病灶周围伴有多发类圆形卫星样小空泡征，可伴有条索状钙化，少见胸膜凹陷征及血管聚集征［6］。当肿瘤组织体积较大时，CT影像下可表现为类圆形或不规则团块影，中间可伴厚壁空洞，少有胸腔积液形成（不同于小细胞肺癌）。实变型PPMA是唯一在影像学上表现为非支气管阻塞性实变的肺癌，其影像学表现与大叶性肺炎、干酪性肺炎等肺部感染性病变相似，常被误诊。多发结节型与胃肠道及乳腺腺癌转移瘤类似。所以，PPMA的诊断必须依靠病理学检查，并排除其他组织原发黏液腺癌的肺转移。

PPMA的18F-FDG PET/CT显像国内外报道较少。Zheng等［7］报道1例36岁右肺中叶原发性肺黏液腺癌男性患者接受FDG PET/CT检查，结果显示注射FDG 50 min后病灶与纵隔血池的摄取比为0.93，而延迟230 min后这一比值增加到3.0。Masai等［8］对6例实性单发结节型PPMA进行了FDGPET显像分析，其中4例18F-FDG摄取明显增高，其余2例摄取稍高。由于18F-FDG在黏液性肿瘤中摄取较低，一般认为PET/CT对评估黏液性肿瘤价值有限。Kalkanis等［9］最近报道1例63岁男性右肺黏液腺癌患者，原发病灶FDG摄取较低，而纵隔淋巴结等转移灶FDG摄取均明显增高。综上所述，PPMA PET/CT显像病灶FDG摄取高低不一，没有发现明显特异性，但作为全身性检查方法，对于显示淋巴结及远处转移器官具有相当的优势。本例患者18F-FDG PET/CT显像，肺原发灶及淋巴结、骨转移灶FDG摄取均明显增高，可以指导穿刺活检部位、明确病理诊断，并协助临床分期。

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