闫雪

(中国中医科学院广安门医院心理科，北京，100053)

心血管疾病是常见病、多发病，占死亡率的第一位。该系统疾病不仅死亡率高，对患者的生活质量、生存期均带来很大影响，而且也给家庭和社会带来很大的经济负担，已引起国内外学者广泛关注。随着医学知识的不断深入普及，人们也开始了解和预防心血管疾病。不广为人知的是，心血管病也与睡眠障碍互相影响，关系密切。心血管疾病多种多样，患者群体庞大，其中合并有失眠的比例很高，与原发疾病相互影响，严重影响患者的生命质量和临床结局。心血管病患者在睡眠中可能发生心肌缺血、心律失常、呼吸失调甚至死亡等现象。有关专家统计，美国每年在夜间约有37500人发生猝死，其中约88%的猝死与心血管疾病有关，因此重视心血管患者的睡眠情况非常重要[1]。

1 睡眠期的心血管生理

心率的调节主要受迷走神经和交感神经的双重支配，人体昼夜节律对心率的调节有一定的作用。迷走神经调节的自主神经相对稳定性在非快速动眼睡眠(Non-rapid Eye Movement,NREM)期占优势。NREM睡眠期心率仍然是窦性的，可见心率减慢，血压下降。

快速动眼睡眠(Rapid Eye Movements,REM)期，心率变化规律是心动过速和心动过缓交替。血氧饱和度降低导致呼吸变得不规则。但在REM期，控制膈肌运动的神经元不被抑制而辅助呼吸肌可能部分失张力。时相性REM睡眠期，心率会一过性增加35%。REM睡眠期相关心率增加可能与中枢神经系统活性增加有关。β受体阻滞剂如阿替洛尔，能够降低这种现象的出现频率，提示这种现象出现的根本原因是交感活性的升高。REM睡眠期，自主神经活性的波动和心率增加会增加室性心律失常的危险，同时交感活性的升高导致氧供比氧需的下降，冠脉收缩和先后负荷的改变。

2 睡眠障碍与心血管疾病

睡眠通过各种不同的方式影响着心血管的功能与病理。睡眠过程中，自主神经系统和血流动力学会发生改变，例如REM睡眠期交感神经活跃、NREM期血压下降，这些无论在睡眠期或刚刚入睡都可能影响心血管疾病的表现。生理性NREM睡眠期血压明显下降，可能与应用降压药有关。自主神经功能障碍可能破坏血压稳态的维持，过度使用降压药物增加血流动力学紊乱的可能性，因此，睡眠过程中出现缺血的表现。在老年人中，无症状性腔隙性梗死更常见于那些睡眠过程中血压下降明显的患者。REM期睡眠的自律性及血流动力学反应也出现心血管的表现。REM睡眠可能伴发冠脉血管痉挛导致夜间心绞痛，而且常是冠状动脉疾病患者的夜间心绞痛的促发因素。REM睡眠也常伴随明显的心动过缓。

睡眠障碍能引起自主神经紊乱，影响人的新陈代谢，使内分泌和免疫系统都受到影响[2]，可增加儿茶酚胺(特别是肾上腺索)的分泌，导致血管收缩、血压上升、呼吸加快、新陈代谢增加，提高血浆游离脂肪酸和三酰甘油的水平，增大血小板的粘性，进而引起一系列生理生化变化，导致冠心病、心力衰竭、高血压、心律失常等心血管疾病的发生[3]。

睡眠剥夺可导致急性及慢性心血管事件。短期的睡眠限制可伴发血压升高，长期的睡眠限制可伴随全身炎症反应及糖耐量受损。睡眠时间的减少可与高血压和心肌梗死相关。有荟萃分析发现，在173301例参与者中，与每日睡眠时间7～8 h的人相比，每天睡眠6～7 h的人发生高血压的风险增加了7%，而每天睡眠不足6 h的人发生高血压的风险增加了35%。

心脏及心血管事件的昼夜节律性直接显示睡眠可能对心血管疾病产生影响。急性心肌梗死及猝死在早晨6:00～11:00有一发病高峰，这一节律性高峰可能与睡眠觉醒对自律性及血流动力学的影响有关，清晨交感神经活性及血小板聚集性随之增加，而清晨REM睡眠在睡眠周期中所占的比例也增加[4]。

3 常见心血管疾病与睡眠的相关性

3.1 睡眠与心绞痛 夜间睡眠期发生心绞痛是在卧位情况下发生，常与劳累性因素无关，因此有其特殊性。

冠状动脉粥样硬化的基础病变。夜间心绞痛其病理基础是冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄。在睡眠状态下，血管相对收缩，使原本狭窄的血管流入心肌的血液进一步减少，从而促发夜间心绞痛。

微小血栓形成。在睡眠状态下，卧位时血液流速减慢，在原有动脉粥样硬化斑块的基础上再次形成微小栓子，部分堵塞血管，导致心肌供血不足而引起夜间心绞痛。但这种微小栓子常能自溶而未导致心肌梗死。

自主神经功能紊乱。在睡眠时自主神经活动以迷走神经为主，交感神经与副交感神经维持相对平衡。如果平衡失调，可促发冠状动脉痉挛，诱发心肌缺血和夜间心绞痛。

血液流变学和动力学异常。睡眠是处于卧位情况下，人体处于安静状态，与白天运动状态下相比，卧位时血液的流速减慢，由运动产生的肌肉收缩对血管挤压性按摩作用减少。加之夜间饮水减少，血液粘度增加，这样也可造成心肌供血减少而诱发心绞痛。

睡眠时低氧状态。在中老年有相当一部分人睡眠时出现睡眠呼吸暂停或低通气，导致血氧饱和度下降，出现睡眠时低氧状态，使心肌供氧不足而导致心绞痛。

睡眠时回心血量增加，心脏负荷加重，心肌负担加重导致心肌相对供血不足而诱发夜间心绞痛。睡眠中心绞痛常发生于快速动眼睡眠期，可能与此期呼吸不规则，心律变化大，机体对CO2升高和血氧降低反应下降有关。

心绞痛患者都存在不同程度的焦虑、紧张心理，使用镇静催眠药不仅可对睡眠有益，同时对心绞痛的治疗也有益，可阻断交感神经及中枢神经系统兴奋链，有利于稳定病情。

3.2 睡眠与心力衰竭 睡眠时心肌收缩功能障碍。夜间心衰多数是左心衰竭为主，常是心肌收缩功能减退所致。

睡眠时心脏舒张功能障碍。心脏收缩功能障碍引起的充血性心力衰竭多数医务人员已知晓，但因心脏舒张功能障碍引起的心力衰竭尚未给予更多的关注。实际上临床心衰中1/3是舒张性心衰，另外1/3收缩和舒张功能均有衰竭。

睡眠时心肌能量代谢障碍。心肌能量代谢是提供给心肌力量的源泉，如果能量的产生、能量的贮存、能量的运送和能量的利用任何一个环节发生障碍都可引起心肌的收缩和舒张功能障碍而引起心衰。

睡眠时心室重构和心室肥厚。心室肥厚是心脏长期处于较高压力或容量负荷下而产生的一种代偿性现象。但肥厚的心肌使心脏的收缩结构和舒张功能均带来破坏。

睡眠时血液动力学异常。血液动力学异常主要表现在：周围血管的阻力增加(如高血压)；回心血量的增多(如夜间平卧位回心血量增多)，它是夜间心衰的主要因素；返流血量的增多，如主动脉瓣和二尖瓣的关闭不全；流出道的梗阻引起排血困难；心脏排血功能降低使充盈压上升等。

睡眠时血管活性物质分泌异常。儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、内皮素(Endothelin，ET)、精氨酸血管加压素(Arginine Vasopressin，AVP)、心钠素等分泌增加。这些血管活性物质有促进血管收缩作用，从而使心脏负荷加重。

心衰可影响睡眠，睡眠障碍又可促发心衰，要切断这一相互影响的恶性循环，镇静是关键，可起到事半功倍的效果。镇静可使患者安静休息，祛除紧张恐惧，可帮助睡眠。

3.3 睡眠与高血压 许多高血压患者合并有失眠症，高血压病伴失眠发病率以中老年为多。现代医学认为高血压可致大脑皮层兴奋与抑制过程失调而引起失眠。失眠对血压有显著的影响，高血压病可以导致失眠，失眠常使血压升高，高血压与失眠之间相互影响，并形成恶性循环。临床中发现，高血压患者休息得好，则血压相对平稳，长期失眠的高血压患者，血压多半控制不理想。

对于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者和鼾症伴有睡眠呼吸暂停的患者，由于睡眠时上呼吸道分泌物增多或阻塞，引起血氧饱和度下降，二氧化碳浓度升高，从而导致交感活性增强。而交感活性亢进可造成周围阻力小动脉发生代偿性改变，引起管壁肥厚，管腔狭窄，对缩血管活性物质的反应性增高，使之出现血压升高，并常因血气改变而发生各种心律失常及并发其他心血管疾病。

因此，对有失眠的高血压患者应给予适当的镇静催眠药物治疗。同时，高血压病患者约有40%合并存在睡眠呼吸暂停综合征。应及时治疗睡眠呼吸暂停综合征，既可改善睡眠质量，减少白天打瞌睡，又可降低血压。

4 结语

睡眠具有消除疲劳及恢复体力的作用，因此睡眠时间过短或过长以及质量低均是心血管事件的重要危险因素。而对于心血管疾病患者来说，在睡眠中也可能发生心肌缺血、心律失常甚至死亡的风险。随着现代都市的生活节奏加快，越来越多的人出现精神紧张、过度疲劳及失眠，这些都是心血管疾病急性发病的诱因。目前研究表明，睡眠与高血压、冠心病、心力衰竭等有着较强的关联性[5]。因此，预防和治疗心血管疾病的同时应重视睡眠的影响和作用。

[1]汪卫东，刘艳骄，慈书平.睡眠障碍的中西医结合诊疗基础与临床[M].北京:中国中医药出版社，2011.

[2]杨婷婷,Anne F.Fish,孔维敏.睡眠不足与心血管代谢性疾病相关性研究进展[J].重庆医学,2017,46(24):3430-3433.

[3]张贞美,李明娥,张洁,等.睡眠与心血管疾病[J].山东医药,2008,48(7):110-111.

[4]李军.浅析睡眠与心血管疾病的关系[J].中外医疗,2009,28(2):170-170.

[5]隆雪原,罗素新.睡眠与心血管疾病相互关系的研究进展[J].心血管病学进展,2015,36(6):735-738.