张秀英，蒋 红

（复旦大学附属华山医院，上海 200032）

吞咽困难（dysphagia）指吞咽过程的异常，是将食物从口内转移至胃内过程的功能障碍［1］。吞咽困难是脑卒中后常见的并发症，卒中后3 d内吞咽困难的发生率为22%～65%［2］。吞咽困难患者误吸发生率超过40%［3］，吞咽困难还可引起其他多种并发症，包括营养障碍、脱水、体重减轻以及生活质量的下降等。避免发生误吸和吸入性肺炎是临床主要的护理目标，国内外相继出台了多项吞咽困难医疗或护理指南［4］，规范吞咽困难管理与康复。2016年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）／美国卒中协会（American Stroke Association，ASA）首次发布了《成人脑卒中康复指南》［5］（以下简称为 2016版 AHA／ASA指南），包含了吞咽障碍筛查、管理和营养管理的证据。本文旨在从护理角度解读指南中吞咽障碍的相关证据。

1 吞咽困难筛查与评估

吞咽困难的筛查是一种通过辨认口咽吞咽困难的临床体征，发现存在吞咽困难风险患者的简单评估手段。研究指出，早期吞咽障碍筛查可降低肺炎风险与致死性并发症的发生［6］。因此，2016版 AHA／ASA指南推荐对急性卒中患者进行早期吞咽困难筛查，以发现吞咽困难或误吸后者能导致肺炎、营养不良、脱水及其他并发症（Ⅰ级推荐；B级证据）。

1.1 筛查和评估工具 2016版AHA／ASA指南未推荐具体的筛查工具；且目前，国内外尚无公认的、统一的筛查工具。但筛查工具应具有较高的敏感度和特异度，能早期识别出患者的吞咽困难。临床常用筛查方法包括洼田饮水试验、Gugging吞咽功能评估工具（GUSS）、标准吞咽功能评定量表（SSA）、苏格兰国家指南评定量表（Scottish intercollegiate guidelines，SiG）、多伦多床旁-吞咽筛查试验（Toronto bedside swallowing screening test，TOR-BSST）等［7-9］，均具有较好的评定者间信度和预测效度，可用于临床吞咽功能障碍的筛查。2017年JBI循证护理数据库更新的2篇证据总结中指出，Gugging吞咽功能评估工具（GUSS）和标准吞咽功能评估（SSA）是吞咽困难敏感的筛查评估工具，可用于老年脑卒中患者的吞咽功能评估，推荐级别为Grade A。吞咽功能评估方法还包括仪器评估。2016版AHA／ASA指南推荐对于那些怀疑存在误吸的患者，很可能有必要进行仪器评估核实是否存在误吸以及确定吞咽困难的生理原因，以指导治疗计划（Ⅱa级推荐；B级证据）。具体仪器检查方法的选择有纤维内镜吞咽评估、电视透视吞咽功能检查、伴有感觉测试的纤维内镜吞咽评估，可根据其可用性或其他因素考虑（Ⅱb级推荐；C级证据）。电视透视吞咽功能检查被视为吞咽障碍评估的“金标准”［10］，可以动态、全面地评估口、咽和食管上部的吞咽功能，明确患者是否存在误吸及其原因。仪器检查通常由经过培训的放射科医师和言语治疗师或主管医师共同合作完成。吞咽困难筛查和评估是初级卒中中心的必备条件［11］，临床医护人员可根据医院实际选择合适的筛查工具进行吞咽困难筛查和评估。

1.2 筛查和评估人员 2016版AHA／ASA指南推荐由言语-语言治疗师和其他经过培训的医疗卫生人员进行吞咽困难筛查是合理的（Ⅱa级推荐；C级证据）。目前临床上对脑卒中患者的床旁吞咽困难筛查大部分由护理人员进行。因此，护理人员在为患者进行吞咽困难筛查前必须进行专业的培训，并对护理人员进行考核，合格后才能进行实际操作。单独的床旁评估无法预测是否存在误吸，因为患者能在无明显临床体征或症状的情况下出现误吸。若护理人员一旦筛查出吞咽困难或发现误吸风险，应及时联系医师和言语-语言治疗师，对患者进行进一步系统的吞咽功能评估和仪器评估。

1.3 筛查和评估时间 2016版AHA／ASA指南推荐在患者开始进食、饮水或口服药物前进行吞咽评估（Ⅰ级推荐；B级证据）。早期筛查可降低患者不良结局，且使用有效的吞咽困难筛查指南能有效地在24 h内筛选出更多的吞咽困难的患者［12］。因此，护理人员可在患者入院24 h内对所有脑卒中患者进行吞咽困难筛查，为进一步的吞咽困难治疗和护理奠定基础。

2 吞咽困难护理

脑卒中后的神经功能受损可导致吞咽任意时期出现困难，如口腔期出现咀嚼无力或咀嚼不完全，食物残留口中或食物从口中露出，咽期出现咽下延迟或出现呛咳，严重者出现食物反流和误吸，这些都会使患者害怕进食，进而食物的摄入减少，消化吸收降低［13］。脑卒中后语言中枢受损使患者运动性和（或）感觉性失语也很常见，严重影响患者的正常交流，使患者无法清晰地表达对食物的需求、饥饿感及饱胀感，影响患者的进食体验［12］。吞咽困难管理的目的主要是促进安全吞咽，预防或减少并发症，最大限度地增加营养和水分，提高生活质量，对患者及其照顾者进行吞咽安全教育［14］。2016版AHA／ASA指南推荐应执行口腔卫生管理方案，以降低卒中后吸入性肺炎风险（Ⅰ级推荐；B级证据）。推荐行为干预作为吞咽困难治疗的一部分（Ⅱb级推荐；A级证据）。行为干预包括适当的膳食调整、吞咽训练、环境调整、安全吞咽的建议等。

2.1 经口进食

2.1.1 饮食调整 饮食调整是指改变食物或液体的结构形态、质地或者黏度［11］。食物调整是吞咽障碍的基础治疗［15］，可减少误吸、改善患者的吞咽效率，是卒中后吞咽困难的标准处理方法［16］。稀液体，如白开水、清汤类等最易引起呛咳和误吸；密度均一，不易松散的泥状或糊状食物不容易在吞咽启动之前沿着舌根快速流入气道，且在通过咽及食道时容易变形，减少食物残留，降低误吸的风险［11］。在稀液体中加入增稠剂（自然增稠剂或商用增稠剂）提高其黏度，可减少误吸，增加水分的摄入［17］。固体食物可经过机械处理为泥状或布丁状半固体，从而降低吞咽难度。美国营养学会2002年发布了国家吞咽障碍饮食方案（national dysphagia diet，NDD），根据不同食物的特性，将固体食物的质地和液体的黏度都分为4个水平［18］，不同程度吞咽困难的患者可选择不同水平的饮食，为吞咽困难的饮食调整确立标准的规范用语和实践指导。注意食物改变后营养成分的补充与强化，并尽量使食物能引起患者食欲［17］。根据患者的咀嚼功能和咽下功能调整每口进入口腔的食物，利于口腔期食团形成、食团向咽腔推送以及顺利进入食管，推荐的进食一口量以5～20 mL为宜［11］。

2.1.2 代偿性方法 代偿方法是指头或身体姿势的调整、进食工具调整［17］。头的调整包括头部前屈，配合转头吞咽、点头吞咽、侧方吞咽和交互吞咽等吞咽技巧［11］。身体的调整主要为坐姿调整，如选择坐位或半卧位（30°～45°）；偏瘫者患侧肩部垫软枕，照顾者位于患者健侧，进食后让患者保持该体位30 min等安全处理方法［19-20］。进食工具的调整应充分考虑安全、方便、实用，可根据评估结果，选择如叉勺、改进的餐具、缺口杯等［21］。

2.1.3 环境改造和口腔护理 环境的调节，如减少干扰、降低噪音、增亮照明、床头放置警示牌等可改善进食体验［22］。2016版 AHA／ASA指南推荐对吞咽困难的患者应执行口腔卫生管理方案，以降低卒中后吸入性肺炎风险（Ⅰ级推荐；B级证据）。口腔护理还能增加患者的食欲，促进进食［11］。对经口进食的患者，餐前和餐后需进行有效的口腔护理，可彻底清除口腔、咽喉部的痰液和残留物［11］。

2.2 非经口进食（胃肠内营养） 对于不能安全吞咽的患者，2016版AHA／ASA指南推荐应在卒中发病7 d内开始肠内营养（管饲）（Ⅰ级推荐；A级证据）。可应使用鼻胃管进行短期（2～3周）营养支持（Ⅰ级推荐；B级证据）。早期管饲（在发病7 d内）可能会提高不能安全经口进食的吞咽困难患者的生存率。因此，对于因昏迷、认知功能障碍或吞咽障碍完全不能经口摄食的患者，应尽早给予管饲喂养。对于能经口摄食，但每日能量摄入不足目标量60%的患者，亦应给予管饲［17］。管饲方法有鼻胃管（nasogastric tubes，NGT）或经皮胃镜下胃造口管（percutaneous gastrostomy tubes，PEGT）。NGT操作简单，可用于短期肠内营养。护理人员应做好管饲护理与记录，根据患者全天营养需求量和其消化吸收情况进行管饲量和次数的合理分配。对于不能安全吞咽的慢性期患者，该指南推荐可考虑放置经皮胃造口管（Ⅰ级推荐；B级证据）。不支持对卒中患者早期行经皮内镜下胃造口术，如果需要长期肠内营养，可酌情考虑PEG喂养。PEG是有创操作，实施前需要与相关医护、家属及患者充分协商［19］。

2.3 营养管理 FOOD试验结果显示，口服营养补充剂未使患者明显获益，因此不支持对未经选择、入院时营养状况良好的卒中患者实施常规营养补充；对营养不良的急性卒中患者给予常规口服营养补充剂是否可以改善预后，目前尚无肯定结论，如果患者不存在营养不良，营养补充剂可能会引起高血糖［17］。因此，2016版AHA／ASA指南推荐对于营养不良或有营养不良风险的患者，考虑给予营养补充剂是合理的（Ⅱa级推荐；B级证据）。

2.4 吞咽困难的康复护理 吞咽困难的康复护理主要以改善吞咽生理为目标，对患者实施吞咽功能训练。如加强唇、下颌、舌运动、软腭及声带闭合运动控制，强化肌群的力量及协调性［23］。护理人员可根据患者的吞咽情况对患者进行康复指导，如训练吞咽肌群的口腔操、发声训练，安全吞咽的吞咽技巧等。

2.5 患者及其照顾者健康教育 护理人员24 h接触患者，在脑卒中多学科团队中起着重要的作用，是最主要的健康教育者。Hines等［24］系统评价结果显示，经过吞咽困难特殊培训的护士能降低吞咽困难相关严重并发症，护士承担着患者及家属健康教育的责任，起到提高患者及家属治疗依从性的重要作用。同时，护理人员对患者的健康教育还能增强患者康复的信心，改善患者的食欲下降，精力缺乏［25］。护理人员、照顾者及患者应接受喂养技术训练，包括进食体位调整和饮食调整、食物的放置、行为因素和环境因素管理、口腔护理、窒息的处理等［26］。对于需要援助的患者，应由受过培训的人员采用低风险的喂食策略进行喂食［27］。

3 小结

减少误吸和吸入性肺炎的发生是吞咽困难护理的主要目标，只有经过规范的筛查，筛选出存在吞咽困难的患者，并对患者展开相应的治疗与护理，才能真正使患者获益。吞咽困难的治疗与护理是一个多学科合作的过程，临床护理人员可根据指南推荐采用合适的筛查评估工具对卒中患者进行早期筛查和评估，联合医师、康复师和营养师等对患者实施全面治疗与护理。