胡蕾 陈妍霖 李芜苑

摘要：城乡居民大病保险和城镇职工大病保险是对参保人因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫”、“因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因疾病陷入经济困境。本文通过对商业保险公司参与承办城镇职工大病保险和城乡居民大病保险的优势、劣势、机会、威胁的分析，为商业保险公司承办城镇职工大病保险和城乡居民大病保险提供依据及借鉴。

关键词：保险公司；承办；大病保险；SWOT分析

中图分类号：F840 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2018）025-0481-02

城乡居民、城镇职工大病保险是对社会保险中基本医疗保险的一种补充，是对城镇职工和城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，使绝大部分人不会再因疾病陷入经济困境。

一、昆明市大病保险委托商业保险机构承办的背景

2012年8月30日，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会等六部委发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，针对城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新农合参保（合）人在发生大病时家庭负担重，导致“因病致贫”、“因病返贫”的情况，引入市场机制，通过招标的方式选定保险公司承办，建立大病保险制度，并制定考核评价的方法。

2014年3月昆明市医保中心市公共资源交易中心组织完成了“昆明市2014-2018年度城镇职工城乡居民大病保险承保机构采购项目”的公开招标采购工作。最终确定平安养老保险股份有限公司云南分公司、中国人民财产保险股份有限公司云南省分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司云南分公司、中国大地财产保险股份有限公司云南分公司4家单位中标。分别按28%、26%、24%、22%的份额承办2014年昆明市大病保险项目。

二、昆明市城乡居民、城镇职工大病保险委托商业保险机构承办的现状

（一）昆明市城乡居民、城镇职工大病保险筹资标准

1.城乡居民大病保险

昆明市城乡居民基本医疗保险每年的个人缴费按照国家和省、市政府的规定执行，2016年度个人缴费标准为120元/人/年。在居民缴纳的120元中，除了可以享受基本的医疗保险待遇外，也可以享受大病保险的相关待遇。

2.城镇职工大病保险

昆明市城镇职工基本医疗保险中包含重特病医疗统筹（即城镇职工大病保险），重特病医疗统筹费由用人单位、在职职工和退休人员共同缴纳，单位缴费金额按上一年度云南省在岗职工平均工资的0.6%缴纳，个人12元/年標准缴纳。

（二）昆明市城乡居民、城镇职工大病保险赔付标准

1.城乡居民大病保险赔付标准

注：资料来源于某市医保中心大病统筹处

昆明市城乡居民基本医疗保险最高支付限额为6万元，城乡居民大病保险实行分段报销，在一个自然年度内，参保居民政策范围内自付医疗费用累计超过2万元以上，15万元以下，大病补充医疗保险基金按比例进行支付。当自付金额在“>2万≤3万，保险基金的支付比例是50%；>3万≤4万，保险基金的支付比例是60%；>4万≤5万，保险基金的支付比例是70%；>5万≤15万，保险基金的支付比例是80%”经测算，城乡居民大病保险最高支付限额为9.8万元。目前执行的是在一个自然年度内，城乡居民医疗保险最高支付限额为15.8万元。

2.城镇职工大病保险赔付标准

“重特病”是金额的概念，不是病种的概念，目前昆明市基本医疗保险最高支付限额为59000元，故一个自然年度内基本医疗保险统筹基金支付超过59000元的参保人，自动进入重特病医疗统筹，不需要办理任何手续，重特病医疗统筹最高支付限额为20万元，城镇职工医疗保险最高支付限额为25.9万元。

三、昆明市城镇职工和城乡居民大病保险委托商业保险机构承办的SWOT分析

（一）优势

1.为政府及医疗保险管理机构节约人力和财力

一方面，随着全民医保的推进，参保人数越来越多，经办人员人数及络系统、办公设备等方面投入增加，政府的财政压力日益增大，基金结余也会逐渐减少；另一方面，商业保险公司作为以营利为目的的商业化机构，在保险业务方面具有很大的优势，专业的保险业务人员也更加充足。

2.为城乡居民、城镇职工大病保险提供专业的技术支持

商业保险公司多年经营保险业务，对于风险的管控、防止多度医疗方面具有丰富的经验；同时，保险公司的盈利性就决定了在追逐利润的目标驱动下，商业保险公司对于保费测算、数据统计具有优势。商业保险公司多年经营有关业务，对于医院或病人不合理医疗费用能够很好地控制，保险公司更强的服务意识，能够为参保人员提供更加优质、高效的服务。

（二）劣势

1.商业保险公司与政府经营目的不一致，影响双方的合作

从属性上来说政府提供的是公共物品，而保险公司提供的是私人物品。因此，商业保险公司介入国家基本医疗保障领域，面临的一大障碍就是商业保险机构盈利不能过多，双方的目的不一致，在承办过程中就有可能会出现意见分歧、合作不愉快以及人员调度不协调。

2.商业保险公司在经营过程中将面临经营亏损的风险

政府制定的大病保险政策中明确规定了商业保险机构盈利不能过多，要遵循“保本微利”的原则，商业保险公司与政府医保部门共同承担经营风险，以合同的形式明确双方的盈亏比率，这有可能会打击商业保险公司承办大病保险的积极性。

（三）机会

1.承办城乡居民、城镇职工大病保险，有利于提高保险公司在人们心中的公司口碑、品牌，树立良好的行业形象。无形中为今后开拓保险市场积累了资本，有利于公司未来收益的提高。

2.明确的政策导向提高了商业保险公司对医疗机构的制约和监管，商业保险公司参与承办大病保险，就有机会能够参与到国家政府部门对医疗机构的监管中来，在这个过程中，商业保险公司在医保部门、医疗机构与消费者三方关系中起到监管制衡的作用，个人认为这是商业保险公司希望未来能够真正参与到制定大病保险监管制度中来，而不仅仅只是以一个监管者的身份来管控不合理医疗费用。

（四）威胁

1.大病保险长期筹资与费用支付难以收支平衡

大病保险筹资标准的确定，需要保险公司结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平以及大病保险保障水平等因素进行长期的专业调研和精细测算；大病保险资金是从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，政府部门能否保证大病资金来源稳定，是大病保险能否长期存在重要的一点。

2.大病保险承保的道德风险

一方面，是参保（合）人道德风险。与传统商业健康保险不同的是，大病保险按统筹区域统一投保，参保（合）人没有选择的余地，逆选择性小，因此传统商业健康保险常见的逆选择在大病保险中较为少见，而参保（合）人道德风险表现尤为明显。另一方面，是医疗机构道德风险医疗机構的道德风险主要表现为诱导需求，即医疗机构为了自身利益，在给患者诊疗过程中提供了超出疾病实际需要的过度服务的行为。这些滥用的医疗费用参保（合）人将承担一小部分，而绝大多数转移到由保险公司承担。与此同时，我国现行的医疗卫生体制、医疗保险制度和药品生产流通体制存在的诸多因素都导致了医疗机构道德风险的产生。

四、对策

（一）建立与社会发展相适应的动态筹资机制

在科学测算的前提下，确定待遇支付水平，大病保险是对基本医疗保险起补充作用的保障制度，应该是一项独立的制度，无论是筹资渠道还是保障范围都应该单独安排。大病保险重点是保“大病”，当前医疗费用超出年度最高限额的并不多。所占基金支出的比重也很小，但对高额医疗费患者的影响是巨大的。随着参保人群的不断扩大，保障水平的不断提高，应完善筹资机制，探索建立个人缴费机制，扩大筹资渠道和规模。

（二）把大病保险的基金交给信誉高的商业保险公司

尽管无法立刻改变国家政府的政策，建立与社会发展相适应的动态筹资机制，但是利用商业保险公司对基金的准确把控、风险的准确预测以及遍布各地的信息网络，能够变相的提高基金的统筹层次，这样也就极大地减少了基金的风险因素。

（三）建立“事先预防、事中控制、事后审核”的费用监管机制

根据大病保险的风险特点，保险公司应通过与政府医保部门建立联合办公平台，借助政府的力量，通过系统审核实时监控医疗机构及参保人在就医取药过程中的行为，建立“事先预防、事中控制、事后审核”的费用监管机制。充分发挥数据在监控、预警和决策中的功能，利用现代化的管理手段对基金支出中的各个重点环节进行监控，跟踪分析费用重点支出项目，实施医疗费用专家会审制度，定期对过度医疗、发生大额医疗费用的情况进行集体审核。

综上所述，城镇职工和城乡居民大病保险委托商业保险机构承办对于商业保险公司以及政府和医疗保险管理部门来说都是利大于弊的一件事情。一方面，在我国大力推进医药卫生体制改革，建立健全多层次医疗保障的大背景下，商业保险公司参与承办城乡居民大病保险具有很好的市场，且顺应了我国建立健全多层次医疗保障体系的时代要求；另一方面，医疗保险管理部门也要做好监督管理工作，配合商业保险公司做到“收支平衡，保本微利”，提高统筹层次，建立多渠道的基金筹资机制，协助保险公司，减少参保（合）人和医院的道德风险，减少医院的过度医疗，降低大病保险业务的经营风险，确保大病保险业务的持续稳定经营。