郑 颖，王效民*

（沈阳军区总医院血液净化科，辽宁 沈阳 110840）

血管通路是维持性血液透析患者保证有效透析最重要的基本条件，因此，建立有效、稳定的血管通路对于维持性血液透析患者尤为重要。我科于2014年1月～2017年6月对透析患者行深静脉长期导管置管术317例，但因患者病情及血管条件等原因所致，其中39例患者出现了血流不畅或血栓堵塞情况，通过尿激酶进行溶栓、封管等治疗，使血流量达到了满意的效果，并延长了使用时间。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2017年6月在我科深静脉长期导管置管术出现了血流不畅或血栓堵塞情况的患者39例作为研究对象，其中，男23例，女16例，年龄47～94岁，平均（65.8±8.5）岁。颈内静脉置管25例，股静脉置管14例，透析频率为2～3次/周。导管内血栓形成的表现为完全堵塞或部分堵塞，导管周围纤维蛋白鞘形成的主要表现为引血不畅而回血通畅[1]。39例患者的透析用导管均在透析前使用20 mL注射器反复抽吸并适当调整导管的位置及患者的体位，仍抽不出血液或血流不畅，不能达到透析治疗所需的血流量，确定为导管内血栓形成或导管周围纤维蛋白鞘形成。

1.2 方法

1.2.1 导管内尿激酶溶栓法

用0.9%氯化钠注射液4 mL将尿激酶10万U稀释并摇匀，则含尿激酶2.5万U/mL，从中抽取2 mL（余下的2 mL尿激酶溶液以备透析结束时封管使用）加0.9%氯化钠注射液稀释至10 mL，则含尿激酶5000 U/mL备用。首先用无菌空注射器将导管内原有的封管溶液用力抽出，动、静脉端至少各3～5 mL，此时导管内均为血液，其次用0.9%氯化钠注射液将导管内的血液注回体内，动、静脉端至少各5 mL，此时导管内均为0.9%氯化钠注射液，再将备用的5000 U/mL尿激酶溶液按照导管上标识的容量进行推注，夹闭夹子，正压封管，用肝素帽封好导管口，使尿激酶溶液在导管内保留20～30 min后回抽出导管内被溶解的纤维蛋白或凝血块，同时检查导管的通畅度，如果导管血流量能够满足透析治疗，则可立即上机行血液透析治疗，如血流量仍不能满足透析治疗，则可重复上述溶栓治疗，一般反复进行三次。

1.2.2 注射泵泵入尿激酶溶栓法

经过上述溶栓处理后仍不能达到透析治疗所需血流量时，我们予以0.9%氯化钠注射液20 mL将尿激酶5～10万U稀释并摇匀，经血流不畅的导管由注射泵缓缓泵入，10 mL/h，至少2小时泵完，再抽吸导管内的血液进行检查导管的通畅度。泵入过程中严密观察患者的生命体征及有无过敏、出血等不良反应。

1.2.3 尿激酶封管法

治疗结束后，用剩余的2 mL（含5万U）尿激酶溶液加入肝素钠溶液2mL～3mL配制成4 mL～5 mL的封管溶液，则含尿激酶10000 U～12500 U/mL，然后按照导管上标识的容量进行封管，保留至下次透析。尿激酶和肝素钠两者同时使用存在着协同作用[2]。

2 结 果

11例经过1次尿激酶溶栓后导管通畅，7例经过2次尿激酶溶栓后导管通畅，7例经过3次尿激酶溶栓后导管通畅，可达到透析治疗所需的血流量。14例经过3次尿激酶溶栓后仍不能达到透析治疗所需的血流量，经采用20 mL（含5～10万U）尿激酶溶液由注射泵缓慢泵入方法后导管均通畅，而且达到透析治疗所需的血流量，其中1例经过上述方法溶栓维持2个月后因导管无法再通予以更换导管。至今为止有12例因动静脉内痿成熟已将导管拔除，有6例患者因其他原因死亡，其余21例患者均继续应用长期导管透析至今。使用时间最长者已近3年余。

3 护 理

3.1 心理护理

对需要进行透析用导管溶栓的患者在溶栓前做好解释工作。由于导管堵塞，患者一般表现为精神紧张、恐惧感，护理人员应以亲切的态度、适当的语言主动热情的与患者及家属进行沟通交流，了解其心理状况，给予患者最大的精神安慰，使其产生信任感，并讲解溶栓的目的、方法、效果及介绍成功的病例等，让患者了解溶栓的重要性，消除其紧张情绪，使其增强信心并积极配合治疗。

3.2 溶栓禁忌症

详细询问患者有无溶栓禁忌症，如有出血倾向的患者，近期有手术、创伤的患者，活动性溃疡病及结核病患者，严重高血压患者及对药物过敏者等情况禁止溶栓。

3.3 严格无菌操作

在操作过程中应严格遵循无菌操作原则，预防感染产生：①溶栓前检查导管是否固定完好，缝线有无脱落。穿刺部位皮肤有无红肿、渗液、渗血等现象。操作时护理人员戴口罩及无菌手套，患者也要戴口罩，防止口、鼻部细菌进入置管部位，严禁他人围观。②置管部位皮肤及外展导管用碘伏进行消毒，以去除管口周围皮肤的细菌及污垢，避免滋生细菌及污物进入伤口，更换无菌敷料，妥善固定。③铺无菌巾，将外展导管置于无菌巾上，使外展导管处形成无菌区域。取下肝素帽，再次用碘伏消毒动、静脉管口各两遍后置于无菌纱布上，进行溶栓治疗。④治疗结束，用新的肝素帽将导管口盖好，再用无菌敷料包裹整个外展导管并妥善固定。

3.4 病情观察

严密观察患者病情变化及有无药物过敏反应及出血等并发症。本组病例中有3例患者在首次溶栓时出现血压过高，手心出汗等症状，通过对患者的观察及询问确定为恐惧紧张所致，嘱患者闭上眼睛，慢慢深呼吸，轻轻抚摸患者的手部，再加以心理疏导，并介绍成功的病例，分散患者的注意力，经过20～30 min后，3例患者血压均降至正常范围。其他患者无不良反应。

3.5 健康指导

（1）养成良好的个人卫生习惯。保持局部清洁、干燥。发现潮湿、松脱、污染后及时消毒、更换敷料。避免淋浴，洗澡时将导管部位使用防水敷料贴贴好，不要让水流入置管部位，防止感染的发生。（2）不宜剧烈运动。睡觉时尽量取平卧位或导管对侧卧位，避免导管受压、打折及牵拉而造成堵塞。（3）如发现导管异常立即就诊，及时处理。（4）患者及家属必须高度重视导管的自我护理。

4 讨 论

长期透析用导管在临床应用中经常会出现血流不畅或血栓堵塞等并发症，如发生就不能

保证患者的正常治疗，更换导管或重新置管又会给患者造成很大的身心痛苦和经济负担。我们采用尿激酶溶栓及封管等对症处置后，不但能达到透析所需的血流量，使透析治疗能够顺利进行，并保证透析的充分性、提高患者的生活质量。同时也延长了导管的使用寿命。经过实践证明，使用尿激酶溶栓及封管操作安全、简便、不良反应小、效果理想，是长期透析用导管血流不畅或血栓、纤维蛋白鞘形成的最可行的治疗方法。另外，导管作为一种异物留置在血管内，在血液流过时，纤维蛋白必然逐渐沉积在导管周围，从而形成一层包裹在导管周围的袖套样纤维蛋白鞘[3]，所以，即使血流量没有改变也建议定期应用尿激酶溶栓来维护导管。

参考文献

[1] 杨柳芬,伍时春.血液透析导管堵塞后尿激酶不同溶栓方法的应用与护理体会[J].临床误诊误治,2009,22(4):82.

[2] 夏 娟,马玉英,居建忻.肝素尿激酶混合液在血液透析双腔导管封管中的应用[J].解放军护理杂志,2005,22(6):18-19.

[3] 徐兆萍,韩 华,王 柠.血液透析中心静脉导管溶栓效果观察[J].医药论坛杂志,2008,29(1):80.