王越霞

（常州市第四人民(肿瘤)医院，江苏 常州 213032）

1 一般资料

我院自2013年启动移动护理系统建设，从内科、外科先行试点至2016年全院各病区全面实施，经过不断的拓展功能及推进使用范围，依托无线局域网技术、条码识别技术等应用，始终围绕提高护理质量与安全这一要求，展开具体工作，为临床业务提供服务，进一步加强对护理过程的监控,保障患者安全，现结合本院实践介绍如下。

2 临床应用功能

2.1 识别患者身份及查询信息

通过移动终端PDA扫描腕带条码查看患者的基本资料，包括姓名、床号、住院号、性别、年龄、入科时间、科室、诊断、主治医生、过敏史等,可随时提取患者体温单、护理记录单、各类风险评估单等护理文书，查阅检验、放射等检查报告，及时掌握患者的病情信息,保障治疗、护理的安全。

2.2 生命体征数据实时采集

护士床旁实时、方便、快捷录入生命体征数据，为减轻护士的工作负荷也可使用批处理功能，保存数据后同步至电脑端直接生成体温单、护理记录单等，移动终端可根据规则自动生成测量体温等护理工作任务及人性化的未执行工作提醒，提示采集体征数据的时间，避免遗漏。

2.3 出入量的录入、统计和查询

移动终端出入量录入的项目设置有尿量、引流液量等各种出入量并可根据需要自行编缉，静脉给药等入量可通过扫描腕带及给药条码后将药物名称及用量、用法等自动上传至护理记录单,减少手工录入及计算的误差，各种出入量24小时总量自动累加同步记录在护理记录单及体温单出入量栏内，简化护理工作流程，实现护理记录的即时性与真实性[1]。

2.4 医嘱执行、查询与交班本功能

将医嘱按使用途径、方法及时间进行拆分显示在任务栏，提醒护士按时执行并实时记录执行时间和执行者，护士在床旁执行给药医嘱时，先用移动终端PDA扫描腕带条码进行患者身份识别并确认,再扫描给药单条码，确认信息关联无误方可执行当前医嘱，未执行的医嘱列入交班内容，实时显示交班任务，并可与护理文书共享数据，实现床旁交接班。

2.5 快速记录护理文书,减少书写工作量

护士随身携带移动终端PDA，可在床旁实时书写护理病历，包括各类评估单(BI、Braden、跌倒坠床、导管、疼痛、深静脉血栓、约束、营养等)、护理记录单、血糖监测单、护理计划单等，移动终端内设置护理记录单及护理计划单模板及各类评估工具，缩短录入时间，护士只需勾选或使用模板功能略作修改即可生成护理记录、制定护理计划等，各类评估项目的分值无需手工计算可自动生成同步于护理记录单评估项目栏内并及时落实护理措施，工作效率明显增加。

2.6 检验标本条码扫描采集及送检交接功能

护士采集标本时用移动终端PDA扫描患者腕带识别确认患者身份，提取检验医嘱，扫描试管条码后信息一致即可进行采集并显示采集者及采集时间，完成扫描确认送检交接后支持收费并自动生成检验费用明细，改变了以往手工单或单一条码模式，从根本上杜绝了床旁采集标本及送检时容易出现的错误。

2.7 临床用血可追溯功能

依托移动终端PDA提取临床用血管理软件上的数据，实现了护士从血样采集、取血、患者输血、查对、观察、输血记录,包括输血开始、输血15分钟、输血结束记录等，以及输血不良反应上报和统计等输血的全过程管理和查询，真正实现了“血管到血管”的可追溯，使之适应当前医疗质量和安全目标的管理需要。

2.8 移动门急诊输液系统功能

以移动终端PDA为主工作平台，优化传统门急诊输液流程，消除输液过程存在的安全隐患，简化护士工作，明确护士职责和工作量，提高管理水平。输液登记通过医疗卡及条码等的识别，自动读取患者处方、输液及药物信息并打印瓶签、分配座位。配液管理通过条码扫描实现配液核对并自动更新配液状态及配液信息记录。输液核对通过护士扫描二维码实现穿刺、接瓶及拔针全过程双码核对，确保患者安全。输液巡视过程中实时查看及录入输液情况，及时读取并响应呼叫，输液换瓶按呼叫器后患者信息自动出现在电子大屏并与移动终端关联，护士走动巡视更换输液更及时，输液结束后系统清空座位统一分配和管理，减少了人工呼叫噪音，患者无需排队等候穿刺等，一改以往环境嘈杂，护士工作忙乱的现象，输液区安静整洁，护士工作有条不紊，护士对整个输液区的详细输液信息一目了然，从而为患者能够提供有效的输液护理，并且移动护理信息化管理为护士执行工作量、患者输液、患者呼叫等信息的统计和查询及护士人力资源调配及绩效分配提供了依据。

3 对临床护理工作的效果评价

3.1 优化护理工作流程,提高工作效率

移动护理系统与HIS系统网络资源共享，信息一经录入，护士随身、随地、随时多终端读取，保证数据的准确性和及时性，减少护士抄写、录人数据的环节，提高护理工作效率[2]，满足护理人员在护理工作中的健康宣教和各种护理文书需求，规范健康宣教制度，及时记录患者病情变化。大大减轻了护士工作负担，使护士有更多时间待在患者身边，多与患者沟通，及时了解患者的需求，为患者提供更好的优质服务，患者满意度达95%以上。

3.2 规范护理行为，实现医嘱闭环管理

通过条码扫描实现了护士在患者床旁各项医嘱和治疗的有效核对、执行和确认，优化医嘱信息的闭环管理，减少医疗差错。用药名称、方法、途径、剂量及病情观察时间、观察数据、护理措施实时录入，医嘱执行者签名及执行时间为服务器自动提取且永久保存，既规范了护士的行为，同时为避免医患纠纷提供法律依据，实现了医嘱执行的全过程跟踪。

3.3 建立患者身份识别及高危预警系统,保障患者安全

临床在进行治疗、给药、护理过程中，落实查对时有许多不确定性，如同名同姓、迁床、转科等，护士查对时人为出错的概率较大，相关研究表明，护士在给药前进行双核查能有效减少用药不良事件的发生[3]，移动终端PDA扫描识别技术快捷、方便、正确，极大地提高了患者身份识别的准确性。通过对住院患者各类危险因素的评估(包括BI、Braden、跌倒坠床、导管、疼痛、深静脉血栓、约束、营养等)，根据评分断定为高危、中危、低危并在患者信息一览表上用特定符号和颜色标识，提醒护士进行动态评估，及时发现患者病情变化及危险存在因素，建立高危预警系统，减少不良事件的发生。美国一项研究显示仅条码身份识别管理系统能在20年内减少50万例药物使用差错和输血错误。

3.4 加强质量控制,提高护理服务内涵

加强各环节质控，严格执行护理质量管理程序，实现整体护理信息化。移动护理系统实现了实时环节控制，优化医嘱信息的闭环管理。移动终端PDA的各项护理任务提醒及患者床旁完成各项数据及医嘱的查询等，使护士能及时掌握医嘱的执行及治疗护理的落实情况，提高工作效率，降低工作强度。系统设有护理文书质量审查权限,护士长及质控护士可随时审阅各种护理文书的完成情况，而且借助先进的信息化手段，可以使护理执行过程更为准确，患者护理过程更加安全。

4 结 果

移动护理系统应用可以减轻护士的工作量，花更多时间更好的关心患者，最终得益的是患者。其次，利用智能化手段同时解读医疗规则，对护理人员需要完成的工作做到提前提醒，定时通知，延时反馈管理层，确保护理质量和安全。最后实现护理精细化管理，切实加强护理安全，持续改进护理质量。

5 结 论

综上所述，移动护理系统的应用实现了临床护理智能化、管理科学化，给我们的工作带来了便捷，但是在发展过程中还存在一些问题有待解决，如由于扫描易受条码状态干扰、系统存储容量大及网络不稳定不能成功的提取数据等影响护士的使用。对护理人员的培训与护理管理也提出了新的要求[4]，只有不断提高应用功能及拓展临床作用，才能真正为患者提供更加优质、便捷、高效、准确、规范的护理服务。