牛俊霞，薛海娜，顿艳婷

（阜外华中心血管病医院，河南 郑州 450015）

中心静脉置管（CVC）是经颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉等穿刺，使导管尖端到达中心静脉的方法[1]。留置CVC可减少反复穿刺给患儿带来的痛苦，不良反应的发生率低，但也有文献报道一些常见或罕见并发症：如静脉血栓、空气栓塞、感染、导管堵塞或脱出等，CVC侵蚀胸腔引起胸腔积液的病例罕见，是CVC较严重的并发症之一。我科自2012年12月以来，仅发生一例CVC侵蚀胸腔的案例，由于及时诊断，有效救治，精心护理，数天后患儿康复出院，现报告如下。

1 病例介绍

患儿，女，36天，复杂先心、大动脉转位、室间隔缺损，2015年12月13日急诊入院，查体：口唇紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率150次/分，律齐，L2、3、4肋间可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，P2减低，股动脉枪击音阴性。完善术前检查后，2015年12月21日行“大动脉调转术+室缺修补术+心表起搏器安置术”，术中右侧颈内静脉置管失败，改为左侧颈内静脉置管，术后安返ICU，病情平稳后于2016年1月2日上午十点转回病房，责任护士查看患儿CVC回抽有回血且缝线固定良好。回病房后，患儿间断哭闹、躁动，体温最高38°，给于物理降温，当日晚上八点左右患儿突发面色晦暗，叹息样呼吸，SPO2由100%逐渐降至50%，护士立即面罩加压给氧，通知医生，气管插管后转入ICU，床旁胸片示左侧肺不张，床旁彩超示左侧大量胸腔积液，行胸腔闭式引流术，引流出大量乳白色液体，医生怀疑乳糜胸[2]，行常规生化、培养检查及乳糜实验，结果阳性。护士发现在输入脂溶性维生素II+脂肪乳+复方氨基酸+50%葡萄糖组的液体中加入水溶性维生素后，胸管内引流出黄色液体，与水溶性维生素溶解后的颜色相同，立即告知医生，医生怀疑是CVC侵蚀胸腔所致，确诊后拔出CVC，重新建立静脉通路，胸管内未再引流出液体，患儿病情逐渐好转，数日后康复出院。

2 原因分析及护理措施

2.1 CVC侵蚀胸腔的原因

2.1.1 患儿右侧颈内静脉置管失败，改为左侧颈内静脉置管，穿刺处周围皮肤淤青，但最终成功置入。

2.1.2 患儿病情重，长期经CVC输入强心利尿药、抗生素及营养心肌药，经常回抽和更换贴膜可能导致CVC的移位。

2.1.3 患儿CVC留置时间长，反复躁动可能导致CVC尖端刺破头臂静脉侵入胸腔。

2.1.4 患儿肺部差，翻身扣背，或应用震动排痰仪进行胸部物理治疗期间可能使CVC尖端摩擦血管壁刺破血管侵入胸腔。

2.2 CVC侵蚀胸腔后的护理措施

2.2.1 加强巡视，积极抢救。患儿出现面色发绀，呼吸暂停，SPO2下降时，立即通知医生，面罩加压给氧，症状仍不能缓解时，通知麻醉科气管插管，遵医嘱应用抢救药。

2.2.2 辅助检查。行床旁胸片，彩超，查找患儿病情变化的原因，结果显示大量胸腔积液。

2.2.3 查找原因。患儿经CVC输入有色液体时，胸引管引流出与之相同的液体，确诊后拔出CVC，重新建立静脉通路。

2.2.4 严密观察病情变化。拔出CVC后，患儿生命体征、血气分析指标逐渐好转，2天后顺利撤机，经过精心护理，患儿逐渐恢复，健康出院。

2.3 预防CVC侵蚀胸腔的护理措施

2.3.1 留置CVC的选择

留置CVC常选择颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。股静脉较表浅，表面投影清楚，直接穿刺方法简单、安全、迅速，但此部位不易固定，患儿活动不便，易形成血肿，且容易感染是最大的缺点。颈内静脉置管不影响活动、感染可能性相对较小，便于观察和护理，是较为理想的静脉通路。Cadman等报道留置导管时，通过对比双侧静脉穿刺置管的错位率，发现左侧明显高于右侧，可能和左右侧头臂静脉与上腔静脉的夹角不同有关，左侧深静脉穿刺有胸导管损伤的可能，故倾向于右侧颈部深静脉置管。

2.3.2 CVC的护理

2.3.2.1 妥善固定 麻醉师置入CVC后常规缝线固定，粘贴透明敷料。CVC导管外露部分较长，可将其固定于外耳廓处，减轻导管下坠带来的不适；护士每班测量外露长度并做记录。

2.3.2.2 敷贴的选择 透明贴膜材质薄软，透明度好，韧性好，粘度强，是置管固定的首选。置管后连续2d每天更换贴膜，以后每周更换两次[3]，置管处有渗出时及时更换，更换后测量外露长度并记录。

2.3.2.3 每次输液前检查有无回血 输液结束或输入高浓度液体后用肝素盐水稀释液（1:100）5ml做正压封管（研究表明，肝素盐水能显著降低细菌群落聚集。配好的肝素盐水稀释液，可保存24h。）。

2.3.2.4 预防导管相关性感染 医护人员的手是院内感染的主要传播途径，即使未被患者的血液、体液污染，看似清洁的操作都可能使医护人员的手被革兰式阴性杆菌、金黄色葡萄球菌等污染，护士进行任何导管相关性操作均严格执行无菌技术。

2.3.2.5 健康教育 患儿易动、出汗多，发现穿刺处有红肿、疼痛、渗出或敷贴粘贴不牢固时及时更换贴膜，预防感染、脱管；必要时约束患儿上肢，防止自行拔管。

3 小 结

CVC具有安全、可靠、留置时间长等优点，在临床上应用应用，但在置管及维护等各环节和过程中，护理措施的不足可导致CVC引起的并发症，增加患儿痛苦。通过本病例介绍，目的是再遇到此类症状时，及时考虑CVC侵蚀胸腔的可能，明确原因后，给于正确及时有效的处理措施，帮助患儿尽快恢复，健康出院。