王静，卢佳敏，王敏

接诊医生需要考虑的问题：

1.针对该患者，如何问诊？如何查体？

2.从该案例中得到哪些启示？

1 病例简介

患者，男，38岁，电脑工程师。本次就诊想取降糖药，因等待时间较长，非常愤怒。健康档案显示，患者被诊断为“2型糖尿病”3年，一直在本院治疗。1年前体检报告显示，空腹血糖7.2 mmol/L，糖化血红蛋白8.0%，低密度脂蛋白胆固醇4.30 mmol/L。2周前因蚊虫叮咬手背，出现皮肤溃烂，曾在本院门诊就诊2次，给予局部抗生素药膏治疗。

2 问题及解答

针对该患者，如何采用RICE问诊法进行问诊？

2.1 R（reason）—患者就诊的原因？

患者怒气冲冲走进诊室，把病历“啪”地扔在诊桌上，瞪着眼睛看着接诊医生，全科医生马上站起身。

全科医生：*先生，发生什么事了吗？我可以帮助您吗？

患者：看病看得这么慢，让我等了近2个小时。（患者吼叫）

全科医生：喔，原来是这样，您在外面等了比较长的时间，怪不得您有些生气。要不您先坐下来，让我和您一起解决问题，好吗？（医生立刻站起来，首先让患者感觉与医生是平等的；其次是出于安全考虑，医生站起来是保证自己处于安全位置，为了有危险时及时躲避；最后，医生没有说“看病都是要等的，我也没有办法”之类会引起患者更不舒服的话。而是先肯定了患者的感受，但没有说患者是正确的，医生只是说，“喔，原来您在外面等了比较长的时间，怪不得您有些生气”，让患者感觉医生很理解他）

患者：药吃完了，给我配3个月药，时间越长越好。

全科医生：您是说，要开糖尿病药，对吗？

患者：你不看病历呀？（患者仍在愤怒）

全科医生：*先生，根据病历，以前您都是开1个月的降糖药，这次您想多开一点儿，能告诉我原因吗？（如果医生说医保有规定，只能开1个月的降糖药，会让患者感到难受，可能会让医患继续处于对抗中。医生采用开放式的提问，引出患者希望多开药的原因，会让患者更容易接受）

患者：唉，我在IT创业公司上班，天天加班。本来8岁的女儿是我爸妈帮忙照顾的，前几天我爸中风了，我妈只好照顾我爸。我和老婆又要上班又要接送孩子，真的是没有时间总是来配药的。

全科医生：您爸爸中风了，那他老人家现在还好吗？

患者：在医院里躺着，生活不能自理，由我妈看着。叫我妈请护工，她说不放心，非得自己陪护。

全科医生：我看得出，您是非常关心您的父母，常常惦记着他们，您也要照顾好自己的身体呀！

患者：谢谢您，医生。（医生不仅关心患者，也去关心他的父亲，任何一名愤怒的患者，都不好意思再愤怒下去了。全科医生对患者表示理解和同情，从而使患者感受到医生对他的支持，患者会很感动）

全科医生：您爸爸以前有没有什么疾病呢？

患者：唉，我也不太清楚。听我妈说，好像有高血压、糖尿病之类的。

全科医生：那您爸控制得怎么样呢？他按时看医生、按时服药吗？

患者：我太忙了，真的不知道他控制得怎么样。

2.2 I（idea）—患者对自己健康问题的想法？

全科医生：糖尿病、高血压等慢性病，如果没有控制好，就容易发生一些并发症，比如冠心病、中风等。*先生，您在家里很重要，父母和女儿都需要您照顾，您的身体一定要保重啊！（医生的开放式引导，让患者认识到自己在家庭中的重要性，也让患者意识到不重视监测血糖会引起严重的后果。此时，患者不再坚持开3个月的降糖药）

患者：是的。谢谢您，医生！

全科医生：根据医疗记录，您最近来医院看过2次手上皮肤溃烂，现在好了吗？

患者：我的手没有事了。

全科医生：能让我看看您的创口吗？（糖尿病患者合并皮肤感染，在控制血糖的前提下应用抗生素，感染才能得到有效控制。接诊医生了解到患者2周前因手背蚊虫叮咬导致发生皮肤溃烂的情况，尽管皮肤溃烂不是患者本次就诊的原因，也要询问和查看创面愈合情况）

患者：好的。

2.3 C（concern）—患者的担心？

全科医生：*先生，您上次的身体检查已经超过1年，

查体要点：

手背溃疡的位置与大小、有无水肿流脓、皮温和足背动脉搏动、下肢触觉、位置觉等。该患者第二掌指关节处可见基本愈合的创面，无水肿流脓；足背动脉搏动正常，皮温、触觉和位置觉正常。而且您的糖化血红蛋白为8.0%，低于7.0%为正常；低密度脂蛋白胆固醇为4.30 mmol/L，低于3.00 mmol/L为正常。您下肢有没有麻木或感觉异常？（糖尿病患者可并发神经病变，病变早期会出现下肢麻木或感觉异常）

患者：没有。医生，我会不会和我爸一样得中风？

全科医生：为了控制好您的糖尿病，降低将来中风、心脏病等并发症的风险，我安排您做糖尿病周年检查，包括验血、小便，还有脚部的皮肤和眼睛检查等，您看可以吗？

患者：好。（此时，医患之间已经没有对抗，从对抗关系转变成了同一战壕里的战友。医患之间达成了共识——把糖尿病控制好）

2.4 E（expectation）—患者的期望？

全科医生：糖尿病除了吃药，生活方式也是非常重要的，您知道生活上需要注意什么吗？（这是RICE中的“I”，了解患者对糖尿病的认识程度）

患者：不要吃含糖量高的食物。

全科医生：您说得对。饮食上确实需要许多注意的地方，但运动也很重要呀。*先生，您平时有运动吗？（在医患沟通中，来自医生的赞誉是对患者极大的鼓励，患者取得的一点点进步，全科医生都要及时表扬，可以增加患者的信心和勇气）

患者：唉，天天加班，就算不加班，也是忙于接送孩子，辅导她功课，哪有时间运动呀。

全科医生：糖尿病除了服降糖药控制，生活方式的改变是很重要的，包括饮食、运动和体质量控制等。今天您如果有时间，我详细给您解释一下，好吗？

患者：医生，真是不好意思，我要急着回公司处理一件事情，能不能下次？

全科医生：那今天我先给您加一种降血脂的药，这样您的糖尿病会控制好一点。您回家后先看看这份关于糖尿病饮食和运动的宣传册，有什么不明白的地方，1个月后来复诊的时候再说，好吗？（全科医生诊桌上放一些健康教育的宣传册，接诊结束时亲手发给患者，与患者自己在医院大堂里取有意义上的不同。因为患者觉得，这是医生选择后给我的，会比较重视，回家后会仔细阅读）

患者：好，好，谢谢您呀，医生！

全科医生：不客气！

3 启示

医患本是一对亲密伙伴，共同的目标就是对抗疾病。医生对患者所患疾病而做出的情绪上反应是较难应付的，而患者生气、愤怒更难以应对。在日常医疗活动中，医生对愤怒的患者自然反应就是处于戒备状态，而不是真诚地与患者感同身受。与患者感同身受是一种基本的沟通技巧，移情作用在医患关系中有3个要素：了解患者如何看待一个问题；理解患者的观念；告知患者医生理解了他们的观点。采用移情或同情的方法来感受患者的情绪，化解患者的情绪，常能使事情简单一些［1］。

先关心人，是一种理念上的要求。全科医生要对每一个服务环节进行管理，包括配合患者、详细解释病情、耐心说服教育、反复强调重要的事项等，可以提高患者的满意度、遵医性和医疗效果。出现医疗纠纷的原因中，常是患者对医生的医疗行为感到不满意而不是医疗质量问题，患者感觉被草率对待且没得到过任何解释，感到被忽视，感到医生没有很好地与自己沟通。

接诊糖尿病患者，需要常规检查足背动脉搏动情况。足背动脉在踝关节前方行于拇长肌腱和趾长肌腱之间，位置表浅，正常人可以触及足背动脉搏动。糖尿病患者可并发下肢血管病变（又称周围血管病变），是导致下肢截肢，特别是高位截肢和再次截肢的主要原因，为糖尿病的重要并发症之一。检查足背动脉搏动可简要了解下肢血管硬化情况。

做一名优秀的全科医生，关键在于同情心和责任感。医生的相关行为，包括礼貌、关注度、倾听和移情等，均与患者满意度相关［2-4］。有些情况下，医务人员因繁重的工作陷于疲劳和压力之中，患者与社会对医务人员的期望过高，当医务人员的工作面临很大压力时，难免会出现忽略患者感受的情况［5］。然而，作为崇高而伟大的全科医生中的一员，需要努力成为让患者和社会满意的专业人员。

作者贡献：王静、卢佳敏负责资料的收集和整理、文章的构思与设计，撰写论文，并对文章负责；王敏进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

［1］SOUTH-PAUL J E，MATHENY M C，LEWIS E L.家庭医学—最新诊断与治疗［M］.2版.蔡小兵，译.北京：人民卫生出版社，2015.SOUTH-PAUL J E，MATHENY M C，LEWIS E L.Current diagnosis and treatment in Family Medicine［M］.2nd ed.CAI X B，translator.Beijing：People's Medical Publishing House，2015.

［2］王静，王敏．全科医学RICE问诊病案研究——胃痛/焦虑［J］.中 国 全 科 医 学，2018，21（5）：563-566．DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.05.014.WANG J，WANG M．Study on medical records in RICE of general practice——stomach pain/anxiety［J］．Chinese General Practice，2018，21（5）：563-566．DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.05.014.

［3］MURTAGH J，杨辉.全科病案研究（十一）—成为好医生的12条指导原则［J］.中国全科医学，2008，11（21）：1949-1952.MURTAGH J，YANG H.Study on medical records of general practice（11） —12 guidelines for good doctors［J］.Chinese General Practice，2008，11（21）：1949-1952.

［4］EHRLICH C，KENDALL E，CATALANO T.Striking a balance：the critical importance of sense-making and values-congruent partnerships between general practitioners and patients following stroke［J］.Fam Med Community Health，2015，3（4）：23-31.

［5］王静，任菁菁.全科医学导入诊疗思维［M］.北京：人民卫生出版社，2018.WANG J，REN J J.Diagnosis and treatment thinking of case introduction in general practice［M］.Beijing：People's Medical Publishing House，2018.