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食管癌术后吻合口瘘62例诊疗探讨

2018-01-24赵龙

中外医疗 2018年30期
关键词:治疗诊断食管癌

赵龙

[摘要] 目的 探討食管癌术后发生吻合口瘘的原因、诊断及有效的治疗方法。 方法 对于2005年4月—2018年4月该科室发生62 例食管癌根治术后出现吻合口瘘的临床资料进行回顾性分析。通过随机分组将瘘分为两组,观察组体温异常早期行消化道造影,发现瘘后如为胸内瘘即在CT下行吻合口周围引流,如为颈胃瘘即行颈部切口拆开负压引流,同时结合肠内外营养,对照组症状明显后常规造影,置胸管未在CT下,颈部引流未用负压,仅行肠外营养。观察并比较两组患者的恢复情况。结果 观察组发生胸内吻合口瘘 25 例,经CT引导下引流、禁食、肠内外营养结合、抗感染等综合治疗,23例痊愈,死亡 2 例;颈部吻合口瘘 6 例,经及时拆开负压引流换药无 1 例死亡。对照组胸内瘘26例,经造影证实后行引流、禁食、肠外营养等综合治疗,死亡9例,颈部瘘5例,经拆开引流、营养支持等均愈合满意。观察组体温异常时间(1.84±1.79)d、确诊时间(3.60±2.58)d、瘘愈合时间(6.10±4.50)d及住院费用(3.10±0.82)万元等方面均优于对照组(t=11.945 0、4.713 9、7.271 4、7.773 5,P<0.05)。 结论 吻合口瘘发生原因很多,及时使用有效的诊断治疗方法,对患者恢复能起到明显作用。

[关键词] 食管癌; 吻合口瘘;诊断;治疗

[中图分类号] R735.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2018)10(c)-0043-04

[Abstract] Objective To investigate the causes, diagnosis and effective treatment of anastomotic leakage after esophageal cancer operation. Methods The clinical data of 62 cases of anastomotic leakage after radical resection of esophageal cancer in the department from April 2005 to April 2018 were retrospectively analyzed. The sputum was divided into two groups by random grouping. The gastrointestinal angiography was performed in the early stage of the abnormal temperature of the observation group. It was found that if the sacral sac was intrathoracic sputum, the drainage around the anastomosis was performed under CT. If the neck and the stomach were sacral, the neck incision was used to disassemble the negative pressure drainage, combined with enteral and external nutrition, the symptoms of the control group were obvious after routine angiography, the chest tube was not under CT, the neck drainage was not under negative pressure, only parenteral nutrition. The recovery of the two groups of patients was observed and compared. Results In the observation group, 25 cases of intrathoracic anastomotic leakage occurred in the observation group. CT-guided drainage, fasting, combination of parenteral nutrition and anti-infection, 23 cases were cured, 2 cases died, and 6 cases of anastomotic leakage in the neck. There was no death in the timely removal of negative pressure drainage. In the control group, 26 cases of intrathoracic fistula were treated with angiography, followed by drainage, fasting, parenteral nutrition, etc, 9 cases died, 5 cases of neck sputum, and were successfully healed by disassembly and drainage and nutritional support. In the observation group, the abnormal temperature (1.84±1.79) d, the time of diagnosis (3.60±2.58) d, the healing time of sputum (6.10±4.50)d, and the cost of hospitalization (3.10±0.82)ten thousand yuan were better than the control group(t=11.905 0, 4.713 9, 7.271 4, 7.773 5, P<0.05). Conclusion There are many reasons for anastomotic leakage. The timely use of effective diagnosis and treatment methods can play a significant role in the recovery of patients.

[Key words] Esophageal cancer; Anastomotic leakage; Diagnosis; Treatment

食管癌目前是我国常见的消化道恶性肿瘤之一,发生率、死亡率居高不下,而且食管癌的发生率近年有所提高。治疗食管癌的方法很多,有内科保守治疗(含放化疗、中医中药治疗、生物治疗、免疫治疗等)、外科手术治疗[1]。对于无手术禁忌证的患者,外科手术为主的多学科综合治疗为主要方法,手术方式包括根治、姑息、转流、食管外置等。涉及消化道重建,代食管器官以胃、结肠、小肠为主,无论采用哪种器官代食管,吻合口瘘是都是严重并发症,特别是部分胸内瘘带来严重的机体病理生理功能紊乱及感染,导致预后不良。该院自2005 年 4 月— 2018 年 4月行食管癌根治术共发生食管胃吻合口瘘62例,现将瘘的具体情况及其诊疗结果分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析临床资料,所有患者共62 例,所选病例经过该院伦理委员会批准,术后病理均鳞状细胞癌,患者或家属均知情同意。随机分为两组,各31例,观察组其中男性 24例,女性7例,患者年龄 45~78岁,平均年龄 58.4岁。胸内食管胃吻合口瘘20例,其中男 17例,女 3例;行食管胃左颈部吻合口瘘11例,其中男7 例,女4 例。对照组其中男性 21 例,女性10例,患者年龄 46~79岁,平均年龄 59.2岁。胸内食管胃吻合口瘘19例,其中男 15例,女 4例;行食管胃左颈部吻合口瘘12例,其中男6 例,女6 例。两组患者在年龄、性别等方面差异无统计学意义(P>0.05)。观察组体温异常早期行消化道造影,发现瘘后如为胸内瘘即在CT下行吻合口周围引流,如为颈胃瘘即行颈部切口拆开负压引流,同时结合肠内外营养,对照组症状明显后常规造影,置胸管未在CT下,颈部引流未用负压,仅行肠外营养。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者手术前均按胸外科诊疗规范行术前准备,常规经胃镜活检、食管钡剂造影、胸部CT明确诊断为食管癌,术前各项检查无明显的手术绝对禁忌证。该院根据肿块大小、部位、患者体质等因素行多种手术入路:①部分中下段食管癌行左胸食管癌根治术,食管胃吻合口在主动脉弓下、弓上或颈部;②部分中上段食管癌经右胸 Ivor-Luis术式行食管癌根治术,吻合口在胸腔内或颈部;③部分早期或高位食管癌行食管内翻拔脱术,颈部吻合。该院经验必须先后探查胸腔、腹腔,然后决定下一步诊疗方案,否则容易出现意外情况,如胸腔探查病灶有切除机会,但腹腔广泛淋巴结转移,出现这种情况将让部分胸外科医生措手不及。胸腔病灶探查后,进腹腔探查有无转移,初步计划吻合部位,按规范游离食管,常规清扫食管旁、纵隔淋巴结、腹腔淋巴结及部分脂肪结缔组织,准备行食管胃吻合术,再次依据病灶的位置、长度以及患者胸腔发育情况、胃游离情况等综合因素决定吻合的位置在主动脉弓下、弓上还是颈部,吻合方法可以采取传统的手工吻合法及机械吻合器吻合法,该院均行一次性吻合器机械吻合。术后常规行抗炎、制酸、化痰、营养支持等综合治疗。

1.2.2 食管胃吻合口瘘的诊断与治疗 术后5~7 d为吻合口瘘高发期,此阶段必须高度警戒,严密观察患者生命体征、胸管引流、颈部切口引流等情况,该院常规在患者进食前行上消化道碘氟醇造影,一旦明确吻合口瘘,立即禁食,并持续胃肠减压,并确保胃管通畅,必要时结合半卧位减少胃食管反流。观察组在患者无临床症状时,发现体温波动异常即行上消化道造影,证实为食管胃吻合口瘘者,如为胸内瘘,已拔除胸管者立即行胸腔闭式引流,放置胸管位置需结合影像学检查,在CT下将粗引流管放置到吻合口周围便于引流;胸管未拔除的常在CT下调整胸管位置至吻合口周围。颈部吻合口瘘及时拆开切口并加负压引流[2]。及时行脓液培养,选择敏感抗生素有利于有效地控制感染。营养管拔除的在X光下再次置入十二指肠营养管,或者及时行空肠造瘘,通过十二指肠营养管或空肠造瘘管注入肠内营养液;观察组常规行肠内、肠外营养相结合,肠内营养同时静脉输注氨基酸、脂肪乳以及各种维生素、微量元素、电解质;白蛋白对于吻合口的愈合及全身体质的改善起到很大作用,需要输注者要及时输注。对照组常规待瘘症状出现后或在一周左右准备进食前造影,发现瘘后如为胸内瘘,胸管已拔除者及时行胸腔闭式引流,一般在腋中线第5肋间,颈部瘘及时拆开常规换药纱条引流,同时结合肠外营养。二组患者均鼓励患者早期下床活动,主动咳嗽,促使肺早日复张。要及时告知患者及家属病情,切不可隐瞒病情,给自己带来不必要的麻烦。

1.3 统计方法

采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行分析处理,计数资料以例数(率)表示,行χ2检验,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组发生胸内吻合口瘘 25 例,经CT引导下引流、禁食、肠内外营养结合、抗感染等综合治疗,23例痊愈,死亡 2 例;颈部吻合口瘘 6 例,经及时拆开负压引流换药无 1 例死亡。对照组胸内瘘26例,经造影证实后行引流、禁食、腸外营养等综合治疗,死亡9例,颈部瘘5例,经拆开引流、营养支持等均愈合满意。两组患者在体温异常时间、确诊时间、瘘愈合时间及住院费用方面差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3 讨论

3.1 瘘的原因

食管胃吻合口瘘属食管癌重大并发症之一[2],不管在胸内,还是在颈部,该院均使用一次性机械吻合器行食管胃吻合;早期足量的肠内、肠外营养相结合;术中纵隔引流管使用等,使近年该院吻合口瘘发生率有所下降,即使发生也能及早发现。但食管胃吻合口瘘一旦发生,部分学者报道死亡率高达 18.5%~57.1%,主要的死因仍然为瘘引起的感染从而引起多脏器功能衰竭以及感染继发出血、气管食管瘘、食管主动脉瘘等[3]。总结分析该院发生吻合口瘘病例,吻合口瘘的原因有以下几方面:①患者体质因素,患者术前血糖、血压必须控制满意,达手术标准,术前做好呼吸道准备、营养储备等相关工作,否则增加吻合口瘘发生率[4]。②术中操作因素:严格注意食管及胃的血液供应,关膈后该院常规检查胃网膜右血管搏动情况,发现搏动减弱者一定要及时松解膈肌,将膈胃裂孔控制在满意程度,行胃的浆肌层包套吻合口时一定不能距离吻合口过近,否则影响吻合口血液供应。③手术方式:行胃食管吻合部位必须灵活机动,不可机械,对胃发育差,制成胸胃长度欠佳者不可强行主动脉弓上甚至颈部吻合。④感染因素,胸腔感染或低蛋白血症均会造成吻合口浸泡在液体内从而造成吻合口炎症使吻合口愈合不良。⑤术后营养支持力度不够,未严格计算机体需要的营养热卡,出现严重负氮平衡,均会造成吻合口愈合不良甚至形成瘘。⑥术后生命体征不稳,因呼吸循环不稳出现二次气管插管等均增加吻合口张力从而增加吻合口瘘的发生率。⑦患者因素:患者依从性差,未能严格按照医嘱要求,循序渐进进食流质、半流质,过饱饮食会造成吻合口破裂形成瘘[5]。

3.2 瘘的诊断与治疗

胸内瘘典型患者出现胸痛、呼吸困难、体温升高等,可并发败血症以及水电解质酸碱平衡失调,大量胸腔积液积气可造成一侧肺不张,出现呼吸音减弱或消失,从而造成呼吸衰竭甚至多脏器功能衰竭,颈部瘘患者出现红肿热痛甚至有脓液、胃液等从颈部切口溢出。颈部瘘容易较早发现,对怀疑胸内瘘者一定要及时检查,明确是否有瘘,便于及时采取措施。

瘘的治疗强调早发现、早治疗,尽量减少毒素吸收,可分为保守治疗、手術治疗。对于早期胸内瘘、瘘口较大、时间早、胸腔感染轻、患者体质好,考虑能耐受二次手术患者可行二次手术,行吻合口修补、重新吻合、改颈部吻合等。其余情况均常规保守治疗。主要从引流通畅、胃肠减压、减少消化液分泌、抗感染、营养支持、有效促进患侧肺复张等多方面治疗入手。一旦诊断瘘,对于胃管已除的,需及早二次置入胃管,置放胃管动作要轻柔,要时刻保持胃呈空虚状态,避免吻合口瘘扩大及胸胃过度膨胀造成胸胃穿孔或胸胃瘘。加强营养支持,可以行肠内、肠外营养相结合。对于胸管已拔除的胸内瘘一定要立即再次放置胸管,该院常规在CT下放置,争取让粗直径的胸管头端尽量靠近吻合口,体会效果良好。部分医院在X光下置胃管出吻合口进胸腔内引流,效果也非常明显,该院方法达到内引流同样效果,同时能早期选用抗生素冲洗,减少毒素吸收,待引流减少,胸腔已充分粘连后可再次行造影检查,窦道明显可开放引流,定时根据引流情况逐渐退出引流管。同时作脓液培养,选择敏感抗生素,有效控制感染[6]。早期胃肠减压还要配合患者体位,尽量保持半卧位,有利于减少胃液瘘入胸腔,减轻腐蚀,减少污染,避免脓腔扩大及细菌播散。对于颈部瘘,目前主要强调早拆开引流,加强切口换药,同时加强抗感染、加强营养支持,大多愈合顺利,加负压引流能明显缩短瘘愈合时间,笔者也曾遇到因引流不畅造成感染控制不佳从而造成颈部出血需紧急处理者,经凡士林纱布压迫止血,加强换药后愈合。一定要耐心换药,不能急于求成,因皮肤生长速度大于颈部肉芽,故该院均常规多次行皮肤切口扩张,这样能避免造成皮肤愈合,而瘘口未愈合的假象,有的甚至造成多次瘘口破溃从而造成瘘口迟迟不能愈合。

3.3 瘘的预防

胸外科医师要想降低瘘的发生率,必须从多方面做起。术前要仔细查体及了解病史,该院严格按胸外科诊疗规范,术前行各项术前检查,控制血压、血糖,及时进行呼吸道准备,行营养储备。术中操作轻柔,时刻注意食管血运,食管残端不能游离过多[7]。要考虑到粘膜退缩程度和肌层退缩程度的差异,方能保证吻合时组织对合舒展,血液供应满意。该院常规在主机中心杆周围加强一圈,从未出现吻合圈不完整的情况,吻合完成后常规行胃壁浆肌层包套吻合口并行大网膜包裹吻合口,体会效果良好。曾经出现一例胸腔引流出胃液,造影考虑吻合口瘘,待下午二次手术时发现大网膜包裹吻合口紧密,反复行美兰试验未见瘘口的情况。胸内吻合既要操作规范,也要灵活机动,浆肌层包套吻合口切不可破坏原有血供,行带蒂大网膜覆盖吻合口也尽量不能造成吻合口狭窄。但也有报道加强缝合仅是增加手术者对吻合口强度的信心。术后处理要注重细节,仔细观察患者病情,发现瘘的蛛丝马迹,要及时干预,采取行之有效的引流、营养、抗感染措施,方能使患者迅速康复。

在该次研究中,观察组发生胸内吻合口瘘 25 例,经综合治疗,23例痊愈,死亡 2 例;颈部吻合口瘘 6 例,经治疗均痊愈。对照组胸内瘘26例,经综合治疗,死亡9例,颈部瘘5例,经治疗均愈合满意,该研究结果与朱冰等人[8]的研究结果相似,在其研究中,食管胃吻合口气管瘘的发生率为1.27%(6/472),病死率为0.42%(2/472)。且观察组体温异常时间(1.84±1.79)d、确诊时间(3.60±2.58)d、瘘愈合时间(6.10±4.50)d及住院费用(3.10±0.82)万元等方面均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述,瘘发生的原因多种多样,与患者体质、手术操作方法、手术方式、胸腔感染、营养因素等相关,发生瘘之后,及时使用有效的诊断治疗方法,对患者恢复能起到明显作用。

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[8] 朱冰, 陈翔, 马景华,等.食管癌根治术后吻合口气管瘘的诊治与临床分析[J].现代肿瘤医学,2017,25(7):1078-1080.

(收稿日期:2018-07-25)

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