周营

摘要：“看病难、看病贵”问题是当今中国社会最迫切需要解决的问题之一。产生“看病难、看病贵”问题的一个重要原因就是我国公立医院长期依靠药品加成及医疗耗材“利润”补偿医疗技术服务收费的亏损，原补偿机制使医院公益性淡化、逐利性增强，而我国公立医院公益性淡化究其根源，还在于补偿机制不合理。本文正是基于新医改的大背景，尝试建立起一个研究我国公立医院补偿机制改革的理论分析框架，透析公立医院补偿机制的现状及其存在问题，并结合新医改中对于降低加成后采取的补偿措施，提出公立医院应充分利用自身人才、学科和品牌优势积极投入市场化改革，提高管理水平来破解公立医院补偿困境。

关键词：公立医院；补偿机制；改革

一、新医改对公立医院补偿措施

根据国家部署2009年启动新一轮医改并取得了阶段性成效，2016年國家政府制定了深化医药卫生体制综合改革试点方案，试点方案总计提出了50个改革举措。在50多条举措中有多条事关新医改后公立医院补偿机制的建设。例如试点方案明确政府应加大对公立医院的投入，坚持“公共公益、统筹规划、政府主导”的基本原则，财政对卫生事业支持同时统筹兼顾供给方和需求方。此外在控制医药费和建立健全长效合理的补偿机制方面，试点方案采用加强医药监管、完善药品采购阳光平台建设、破除以药养医机制和改革医疗价格制定等手段措施。

二、现行补偿机制分析

新医改通过调整公立医院医疗收费中护理费等医疗服务项目价格，采用调整医疗服务收费价格的方式，适当弥补药品加成收入下降。医院通过医疗服务价格调整基本弥补因药品加成下降导致的收入下降的影响。

笔者看到2014年至今的一系列医改措施，控制医药费上升，并通过调整医疗服务价格补偿因取消药品加成而产生的影响，但还是存在一些的不足。首先是调价措施不够及时，体现医务工作者劳务价值的问题仍未解决，公立医疗机构尤其是以手术治疗为主的医疗机构影响巨大，但具体的后续补偿政策还未出台；其次，部分医疗服务价格长期出现倒挂，公立医院执行的大量医疗服务项目的收费未能充分兼顾医疗服务应有的成本，其收费远低于内涵价值，违背了经济规律；最后，公立医院执行的大量医疗服务项目的收费规则未能反映医疗服务应有的价值，其价格远低于市场价值，违背了价值规律。根据经济学理论上政府对某种产品或服务实行低价管制时，或者会造成这类产品或服务市场供应短缺，或者会导致“黑市价格”

的高涨。

三、讨论与政策建议

公立医院补偿机制的构建核心应当坚持可持续性和公益性，同时提高公立医院工作效率，保持医院的积极性。

（一）政府出台措施，引导医疗延伸产业发展

公立医院在长期的运营过程中，凝聚培养了大批医学人才，累积了丰富的医学经验，形成了良好的口碑。这些宝贵无形资产是公立医院最大的财富，但当今学者对如何运用，用好公立医院的无形资产鲜有研究。政府在财政拨款有限，又无法放开基本医疗服务市场，应充分发挥政府在医疗行业的主导作用，通过其行政力量，引导公立医院将部分资源投入到基本医疗服务之外的领域，通过投资收益弥补基本医疗亏损。

（二）建立并完善定期调整医疗技术服务价格的机制

改革开放以来，随着社会经济的发展物价水平不断提高，老百姓的收入不断提高，但医疗服务价格调整往往是滞后的，例如挂号费和护理费等体现医务工作者劳务价值的收费更是十多年未获调整，收入与成本长期出现倒挂。所以建立完善的医疗服务价格调价机制，在保证公益性前提下，对收费明显不合理或主要依靠医护人员劳务的医疗服务项目建立定期的价格调整机制，对于大型设备检查和检验化验等收费价格进行控制。

（三）税制改革，给予公立医院进口设备购置税收优惠

目前公立医院采购的中高端医疗大型设备主要依赖进口，公立医院通过采购先进 的设备对提高临床服务水平具有非常重要的意义。此外，上述进口设备也常用于公立医院的教学研究发展。但公立医院采购上述设备并不符合海关法有关免征税的规定（用于身体的康复、科研、教学的进口仪器设备可免征进口关税、增值税）。所以，建议及时进行税制改革，对于用于公益性医疗服务检查和治疗的进口设备免征关税和增值税。

（四）加强医保支付方式的改革

目前，医保支付模式主要为总额预付制，超过年初指标的医保费用，医保管理部门不负责与公立医院进行结算而由医院自己承担。通过加强医保支付方式的改革，推进按病种支付，逐步引入社会商业保险公司，能有效解决上述问题。在考虑补偿机制的同时，积极控制疾病治疗成本，提倡使用基本药物，控制抗生素大量使用，避免重复或过量开药，过度检查等问题。同时加强对公立医院的成本控制考核，对于超过单病种支付标准的医药费由医院承担，对于公立医院控制成本优化流程节约的资金予以奖励。

参考文献：

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（作者单位：复旦大学附属妇产科医院）endprint