李荣，黄利辉，陈慧玲，钱招昕，雷光华，姜新雅，陈翔，彭杰

（1.中南大学医院管理研究所，湖南 长沙 410008；2.中南大学医院管理处，湖南 长沙410083）

医师的培养包括医学教育、毕业后医学教育及继续教育，而住院医师规范化培训是毕业后医学教育阶段的核心部分，是医师从医学生发展为合格医师的成型阶段，是临床医疗质量和医学发展的保证。2013年，国家卫生和计划生育委员会等7部门联合发文，到2015年全国全面启动住院医师规范化培训，目的是为了培养高水平的同质化的人们满意的医师，保障全国人们的医疗安全，同时意味着住院医师规范化培训是临床医师必须经历的过程。通过经历此过程规范临床操作能力，提高临床思维能力，从而让医师成为集医学知识、职业道德、医学伦理及自我提高等能力的综合体[1]。

目前，我国医学教育学制非常复杂，医学生来源参差不齐，有初中毕业后读医学专科，高考后招收的本科生，还有自考的本科生等。培养过程同样存在较大差别，高等院校培养的医学生素质高于专科学校。培养时间长短更不统一，以临床医学专业学制为例，就有3、5、6、7及8年[2]。随着医学教育的发展及国家对住院医师培养的执行力度，大量具有不同学历背景的毕业生走向临床工作岗位。而不同学院、不同培养方式对生源情况、培养内容（包括难度、深度及广度等）以及考核标准都有很大影响[3]。高学历不代表高能力，以前特别是硕士、博士学位毕业生参加工作后能很快晋升为主治医师，但其中有些是科学学位毕业的医学生，临床知识相当匮乏，造成了职称与临床水平不相称的现象[4]。在一定程度上无法保障临床医疗质量，更会影响临床医疗安全，从而无法对人民生命健康负责。因此，针对具有不同学历背景的住院医师采用不同的培养年限进行培训具有十分重要的意义。

1 医学教育学制与学位概况

学制指学习年限[5-6]。学位是由高等学校或国家授予的表明专门人才专业知识水平的称号[7]。

2 我国高等医学教育学制与学位现状

我国医学学制有3、5、6、7及8年，分为两大类。即中、短学制（3～5年）和长学制（≥6年）。目前以5年制学制为主。各种学制由于其培养的时间不同，授予的学位亦不同。3年制为医学专科教育，不授予学位；5、6年制为医学本科教育，授予医学学士学位；7、8年制为长学制教育，分别授予医学硕士学位和医学博士学位。2015年开始国家取消了7年制招生，而调整为5+3模式，即5年本科教育合格后直接进入3年研究生生教育与住院医师规范化培训并轨的阶段。因高考分数的不同，基础水平不同的同学可能在同一所学校同样的临床医学专业进行医学教育，但选择的学制则有3、5、6、7或8年不等，毕业后医学生获得医师执业证后都可以行医，但如此多样化的学制、培养制度下培养的医学生，层次不同、培养目标不一，造成了人才培养规格的混乱，不仅不利于毕业后医学教育的顺利开展，同时不利于医疗环境的有序进行。

中国医学学位制度分为学士、硕士及博士，学士学位不设专业学位，授予医学学士学位，而硕士、博士学位医学生则根据科学研究为主和临床技能训练为主的培养方式，分别分为科研型和专业型。获得学位有多种途径，有脱产学习获得学位者，也有经过几年临床工作（一般2～4年）后再报考研究生进行脱产学习获得学位，还有在工作的同时参加同等学力的培养而获得学位者。在有工作经历者中，还存在工作从事的专业与学习的专业不一致的情况。

3 医学教育与住院医师规范化培训状况

我国住院医师规范化培训的招收对象为所有拟从事临床医疗工作的本科及以上医学毕业生，意味着不同学历来源、不同临床背景的不同层次临床医师均纳入住院医师规范化培训，根据国家的政策，本科毕业生其培训年限一般为3年，而对于研究生学历和有临床工作经历的医师，培训基地可根据其已有的临床经历相应减少培养时间，原则上博士最少减为1年，而硕士最少减为2年。目前全国各地对于培养年限的制定标准在国家政策的大框架下，还是会根据地域不同、医院等级不同而有不同的政策，比如北京市取得科学学位及现从事专业与原学习专业或原从事专业不同的硕士／博士学位毕业生培养年限均为3年；七年制毕业生培养年限为2或3年；江苏省则是不论学历背景，培养年限均为3年；上海市则是根据临床能力测评结果决定其培养年限。不同的实施方案各有优劣，北京市和江苏省的方案简单易执行，但这种一刀切的方案可能导致学员的抵制情绪，以及教育资源的重复与浪费；而上海市的方案客观公正，但考务工作繁重，涉及人员因素会增加，并且一次考核并不能完全体现学员的临床能力[8]。

4 不同学历及临床背景住院医师规范化培训培养年限的思考和分析。

4.1 住院医师规范化培训学员的学历及临床背景现况

湘雅医院的住院医师包括社会人、单位人两种，其中单位人包括分配至本院工作的医师（本院医师），另有到本院进行培训的外单位医师。社会人基本为本科学历，而单位人的学历和临床背景则比较复杂，获得硕、博士学位医师分专业学位和科学学位，硕士有5年本科＋3年硕士及7年制模式，博士有5年本科＋3年硕士＋3年博士、5年本科＋5年硕博连读及八年制等模式。而全国各大高校八年制的医学培养方案不尽相同，有些有住院医师规范化培训要求，而有些则无。培训的专业与获得的学位专业一致或不一致。已在外院获得住院医师规范化培训合格证，获得的合格证可能又与目前从事的专业不一致。已在校外取得主治医师资格证，而其聘任的医院可能是与本院同级别，即国家卫生和计划生育委员会部署部管医院，亦有可能不是同级别的，即地、市级医院等。

4.2 住院医师规范化培训学员培养年限的思考

不同学历和临床背景的医学生只要从事临床医师工作，都将纳入住院医师规范化培训阶段，如何在此阶段缩小前期医学教育产生的差异，培养能胜任临床工作的同质化医师，就涉及对不同的学员采取不同的培养年限，将差距减至最小。

湘雅医院根据医学教育阶段在临床的培训时间进行 推断而制定了具体的培养年限 方案，最基本的为临床医学全日制本科毕业生培养年限为3年，临床医学专业学位博士毕业生且不 跨专业者其医学教育期间的临床轮训时间≥5年（本科1年、硕士≥2年、博士≥2年），其住培培养年限为1年，其余的则在此基础上进行年限的加减，比如科学学位博士毕业生且不跨专业者其博士培养期间无临床轮训，则住培培养年限增加1年，共2年；临床医学专业学位博士毕业生且跨专业者（跨国务院学位办公布的二级学科代码或国家卫生和计划生育委员会医疗机构诊疗科目一级学科代码），因其临床轮训的专业不是目前从事的专业，因此住培年限亦增加1年，共2年；对于八年制的医学博士毕业生，因考虑到其医学教育阶段在临床的时间较短，且基本是承担实习生的工作，其培养年限定为2年，但是如果其培养方案有住院医师规范化培训要求，且实际临床培训时间≥22个月者，则可减免至1年；获得的中级职称证或住培合格证为非本专业者，则按其最高学历确定培养年限；如果获得的住培合格证不是在某大学学习期间获得，考虑到不同的医院其工作的规章制度、医疗流程、临床思维等的差异，则需在医院重新进行住院医师规范化培训1年，这样有利于以后的临床工作更顺畅，同样的获得中级职称者亦需要进行半年或1年的培训。

4.3 住院医师规范化培训学员不同培养年限的成效

2013年，根据当时学员的各种情况，制定了《某大学住院医师规范化培训年限规定》，使得不同学历、临床背景的住院医师在制定培养年限时有章可循，该方法操作简便，按照规定对号入座，减少了需要住院医师规范化培训委员会进行讨论的情况，大大提高了工作效率，并且公平、公正，避免了人为因素。如果采用一刀切的方法，所有人员都需进行3年的住院医师规范化培训，不同学历学员会觉得不公平，会错误的认为以往的医学教育是徒劳的，从而影响其积极性和主动性，并且对教学资源而言也是一种浪费，同时会影响人才队伍的建设，对于不同学历、临床背景的医师采用不同的培养年限，更有说服力与执行力，更利于保障培训质量，进一步强化人才的梯队建设。由于不同类别研究生的培养方案不同，专业学位研究生重视临床能力的培养，几乎全在临床轮训；而科学学位研究生主要进行科研，几乎不进临床学习，全部时间在实验室完成研究工作，导致两者在临床能力上有差别[9]。因此合理的严格的住院医师规范化培训年限制度，不仅有利于国家相关政策的执行，更能培养出合格的住院医师。

[1]王晶, 曾志嵘, 占春旺. 我国住院医师培训制度的历史演变与现状分析[J]. 医学教育探索, 2016, 2(37): 59-61.

[2]姚小飞, 秦文刚. 关于改革我国高等医学教育学制的思考与建议[J]. 中国高等医学教育, 2009(10): 50-52.

[3]王锦倩, 刘雁飞, 祁国明. 我国专科医师培养与准入的现状、问题与对策[J]. 中国循证医学杂志, 2004, 4(2): 114-121.

[4]王鲁宁, 夏蕾. 解放军总医院住院医师培训工作探索[J]. 解放军医院管理杂志, 2008, 15(5): 476-477.

[5]姚小飞, 秦文刚. 关于改革我国高等医学教育学制的思考与建议[J]. 中国高等医学教育, 2009(10): 50-52.

[6]丁康, 文冠华. 对我国高等医学教育学制与学位改革和发展的思考[J]. 医学与哲学(人文社会医学版), 2007(6): 52-54.

[7]卫生部科教司, 教育部高教司. 中国医学教育改革与发展回顾、展望、对策[R]. 北京: 人民卫生出版社, 2002.

[8]赵沛, 沈历宗, 朱滨海. 硕士研究生学历住院医师培训方案的设计与思考[J]. 中华医学教育杂志, 2011(31): 146-148.

[9]黄虑, 周颖杰, 姜昊文. 住院医师规范化培训招生考试结果分析与探讨[J]. 继续医学教育, 2016, 11(9): 6-8.