张小平

（上海市青浦区复旦大学附属中山医院青浦分院妇产科，上海 201700）

1 病例报告

患者32岁，已婚，G5P2，既往顺产2胎，2013年引产1次，曾行清宫术；2014年人工流产1次。2016年11月22日孕39+4周自然临产在本院顺产分娩一男活婴，出生体质量3150 g，分娩过程顺利。胎儿娩出30 min后胎盘未娩，人工剥离胎盘困难，掏出胎盘组织约10 cm×7 cm，遂行产时清宫术，予卵圆钳牵拉困难，仅钳出部分胎盘组织约10 mL，胎盘粘连紧密，不排除植入可能，故暂停操作，告知产妇病情，产后予促子宫收缩、抗感染治疗。产后4 d β-HCG 10652.90 mIU/mL。产后6 d复查B超示：宫腔内见96×63胎盘组织回声，予再次清宫，清出部分胎盘组织，钳夹困难，考虑胎盘植入。MRI结果：产褥期子宫，宫底偏右见类圆形异常信号影，信号欠均匀，外侧信号偏高，T1WI呈稍高及低信号，T2WI呈高低信号，大小约57 mm×71 mm×63 mm，增强后病灶偏外明显强化，邻近正常子宫壁显示不清楚，盆腔右侧血管增粗、迂曲。β-HCG4419.74 mIU/mL。产后诊断：胎盘植入可能。予氨甲喋呤50 mg肌内注射1次，米非司酮口服50 mg，每天2次，保守治疗1周，后改为米非司酮口服25 mg，每天2次，继续治疗。产后16 d β-HCG 1513.93 mIU/mL。复查B超：宫底部子宫右侧壁见66 mm×52 mm稍高回声团，边界清，形态欠规则，内见点状强回声，CDFI测及较丰富血流信号，该团块深入子宫肌层向外突出至浆膜下，内部达宫腔，考虑胎盘植入。产后17 d复查肝肾功能、血常规、凝血均正常，考虑β-HCG持续下降，极少量阴道流血，予米非司酮25 mg，每天2次，带药回家继续口服治疗3周。

2017年1月6日（产后44 d）出现少量阴道流血，第2、3天阴道流血逐渐增多，量同平时月经血量，无下腹痛，无发热，流血，无异味，未见明显组织物排出。……