刘云亮 李燕芳 张沁铭 霍玉廷 施晓茜 葛品

1 福建省妇幼保健院，福建医科大学附属医院(福州 350001)

新生儿听力筛查已经在我国全面展开，并且取得了很好的防聋防哑成效。然而，新生儿听力筛查有一定局限性，其不能筛查出遗传性迟发性聋、后天性获得性耳聋等患者，同时因为技术局限，可能漏诊部分轻度听力损失和听神经病患者。为弥补新生儿听力筛查的缺陷，国家卫计委在2010年发布《全国儿童保健工作规范》，把儿童听力障碍筛查与防治列为儿童保健的常规项目，2013年发布《儿童耳及听力保健技术规范》，将0～6岁儿童听力保健纳入儿童保健系统。但我国儿童听力筛查起步慢，筛查不够普及，各规范对筛查方法、筛查模式没有明确的规定。为探究儿童听力筛查的有效方法及学龄前儿童听力损失的发生情况，本研究采用TEOAE对福建省属幼儿园所有学龄前儿童进行听力筛查，以了解学龄前儿童听力损失的发生率。

1 资料与方法

1.1研究对象 研究对象为2016年福建省省属17所幼儿园内除3例因病请假外的所有学龄前儿童5 602例，所有研究对象均在听力筛查前取得家长知情同意，其中男2 964例，女2 638 例，3～岁组(小班)1 952例、4～岁组(中班)1 847例、5～6岁组(大班)1 803例。

1.2听力筛查方法与流程

1.2.1听力初筛 筛查人员均参加过省听力中心听力筛查培训班，取得听力筛查上岗证。选择幼儿园内相对安静房间，使用筛查型TEOAE(丹麦ACCUSCREEN),刺激声为短声(click声)，给声速率60次/秒，刺激声强为80 dB pe SPL，信号叠加50～260次，仪器自动判断结果，“PASS”表示通过，“REFER”表示不通过。依次筛查双耳，初次筛查未通过者离园时再次筛查，两次筛查未通过为初筛未通过，嘱教师通知家长，2周内带儿童到医院复筛。

1.2.2听力复筛 在隔声室内(本底噪声25 dB A)采用筛查型TEOAE(同初筛)依次筛查双耳，如通过，则告知家长如何观察听性反应及语言发育情况。如未通过，检查耳部情况，有耵聍者完全取出后复查，仍未通过者考虑复筛未通过，则1月内予听力诊断；取出耵聍后复查通过者，为耵聍栓塞，不进入诊断程序。

1.2.3听力学诊断 复筛未通过者均在2周内行听力学诊断，包括畸变产物耳声发射(DPOAE)(丹麦，MADSEN CAPELLA)、声导抗(丹麦，MADSEN OTO100)、纯音听阈检查(德国，MA51)或听性脑干反应(ABR)、听性稳态反应(ASSR)(美国，Bio-logic 580-NAVPR2)，必要时行颞骨CT、MRI检查。

听力损失程度分级：纯音听阈结果根据WHO(1997)推荐的听力减退分级标准：轻度26～40 dB HL，中度41～60 dB HL，中度61～80 dB HL，极重度≥91 dB HL。听觉电生理检查结果根据福建省新生儿听力筛查诊断中心的评估标准[1]：ABR波 V反应阈或ASSR 500、1 000、 2 000、4 000Hz平均反应阈31～40 dB nHL为轻度听力损失、41～55 dB nHL为中度听力损失、56～70 dB nHL为中重度听力损失、 71～90 dB nHL为重度听力损失、≥91 dB nHL为极重度听力损失。

2 结果

5 602例中，初筛通过5 277(94.20%，5 277/5 602)，未通过325例(5.80%,325/5 602)；复筛失访2例，实际复筛323例，通过148例(45.82%,148/323)，未通过175例(54.18%，175/323)，其中耵聍栓塞23例(4.10%，23/5 602)；诊断失访20例，实际诊断132例，听力正常58例，听力异常74例，听力损失检出率为1.32%(74/5 602)。其中诊断为分泌性中耳炎65例(1.16%，65/5 602)：单侧轻度传导性聋38例，双侧轻度传导性聋21例，单侧中度传导性聋5例，双侧中度传导性聋1例；感音神经聋9例(0.16%)，其中双侧轻度感音神经性聋3例，单侧轻度聋2例，单侧中度聋1例，单侧全聋2例，一侧轻度聋、一侧中度聋1例。

3 讨论

目前国内外比较常用的学龄前儿童听力筛查方法为游戏测听、耳声发射(OAE)及声导抗。游戏测听虽然可以反映整个听觉通路的情况，但因为对隔声环境要求较高，需要儿童配合度高，主观性较强，往往操作较困难、耗时长，仅适用于4岁以上能配合检查的儿童。国外研究显示3岁以下的儿童基本上无法配合完成游戏测听，3岁组儿童仅有55%完成该检查，4岁组也仅有93%完成检查[2]。声导抗检查结果能反映中耳功能，能够检测出轻度分泌性中耳炎，但无法检测出感音神经聋，易受外耳道耵聍等影响，且需要儿童配合不作吞咽、说话等；文献报道采用声导抗行听力筛查的阳性率为14.64%～27.06%[3～5]，如果将可能自愈的轻度分泌性中耳炎和鼓室负压、耵聍栓塞等儿童都进行转诊，将会加重家长的心理负担，也加重转诊单位的工作压力。OAE检测因其快速、无创、操作简单、客观等特点，在听力筛查中有很大的优势，一般认为, 听力正常者TEOAE 和DPOAE的引出率为100%。当纯音听阈大于30～40 dB HL 时, 尤其是病变位于耳蜗时, 诱发性OAE 消失。国内外研究[6～8]显示TEOAE是一种快速、有效、可行的学龄前儿童听力筛查方法,能很好的筛查出儿童的感音神经聋和分泌性中耳炎，可应用于大规模群体儿童听力筛查。故本研究采用TEOAE对学龄前儿童进行听力筛查，所有儿童均配合完成，平均每人筛查时间约2分钟，共筛查出74例听力损失患儿，可见TEOAE用于学龄前儿童听力筛查是可行的。

因为筛查方法、方案不同，各研究报告我国学龄前儿童听力损失的检出率差异较大。Chen等[9]对湖北省四个城市通过新生儿听力筛查的28 546例学龄前儿童进行TEOAE筛查，发现22例(0.077%)患有感音神经性聋，其中8例双侧中度、10例双侧轻度、2例单侧中度、2例单侧轻度听力损失。陈继荣等[10]使用TEOAE对7 550名2～6岁儿童听力筛查，发现中耳炎123例(1.62%),感音神经性聋19例(0.25%)。武爱肖等[11]对6 215名3～6岁儿童使用TEOAE进行听力筛查,最终确诊听力损失17例(0.27%),但其复筛率仅13.02%(应复筛478例,实际复筛62例)。许燕等[12]对3 459例2～6岁学龄前儿童进行TEOAE的听力筛查,最终确诊334例(9.66%)儿童患有单侧或者双侧不同程度的听力损失。本研究采用TEOAE进行筛查，筛查出分泌性中耳炎65例(1.16%)，感音神经聋9例(0.16%)，以传导性聋(分泌性中耳炎)为主，感音神经聋则以单侧和轻度聋为主，与上述结果基本一致。

本研究中学龄前儿童听力损失呈现出以传导性聋(分泌性中耳炎)为主的特点，考虑一方面是因为随着新生儿听力筛查的开展，先天性聋特别是中重度聋患儿在出生后不久就已确诊并进行了干预；同时疫苗的接种、人们对于耳毒性药物的认识，因感染及药物引起的感音神经聋也越来越少。另一方面，由于上呼吸道感染、过敏、腺样体发育等原因，托幼儿童成为分泌性中耳炎的高发人群，易导致轻度、中度的传导性聋。小儿分泌性中耳炎症状往往不明显，常被家长和老师忽视，故定期客观检查听力、早期发现至关重要。

儿童中度至重度感音神经聋会严重影响其智力、言语的发育，给家庭、社会带来严重的负担，即使是轻度的、单侧聋，也会对其言语、心理、健康、学习、社交等方面产生影响[13]。研究表明，听力筛查至少可以将学龄前儿童迟发性听力障碍的诊断和干预时间提早10个月[14]。本研究筛查出的9例感音神经性聋患儿，以单侧和轻度为主，其听力障碍具隐匿性，难以被家长及老师主观察觉，且不少家长不相信，甚至有20例复筛未通过儿童的家长认为自己孩子无明显表现，不愿意接受口服镇静剂而拒绝接受听力诊断，说明听力筛查的宣教工作还有待加强。

本研究在初筛和初次复筛前没有取耵聍，而是对初次复筛不通过者取出耵聍再次复筛，复筛通过者不进入诊断程序，结果发现23例儿童为耵聍栓塞，占总筛查人群的4.10%(23/5 602)，占初筛未通过人群的13.1%(23/175)，可见耵聍栓塞在儿童中的发生率较高，对儿童听力和听力筛查结果有一定影响。因此进行儿童听力筛查时应注意检查外耳道情况，对于耵聍较多的儿童，可先取出后再进行听力筛查，以减少假阳性。

综上所述，学龄前儿童的听力损失发生率较高，以传导性聋为主，而感音神经聋以单侧、轻度为主，均具有隐匿性，需通过客观听力检查才能发现，因此，学龄前儿童听力筛查是必要的；TEOAE快速无创，可筛查出分泌性中耳炎和感音神经聋儿童，可以作为幼儿园儿童大规模听力筛查的首选方法。