李 奇，林洪生

(中国中医科学院广安门医院,北京 100053)

《方剂学》中记载五苓散功用为利水渗湿、温阳化气，主治膀胱气化不利之蓄水证[1]。临床症状可见小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐；或脐下动悸，吐涎沫而头目眩晕；或短气而咳，或水肿泄泻。然何谓膀胱蓄水证？既为膀胱蓄水为何又烦渴欲饮、水入即吐？然水又停留何处？五苓散方用于解表还是利水？方中辛温之桂枝又有何用？笔者结合经典及历代医家对五苓散的认识，提出五苓散治在三焦试图一一答疑，故先从人体正常津液代谢论起。

1 三焦是人体津液代谢的道路

人体津液代谢过程包括津液的生成、输布和排泄。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，此为经典津液代谢过程，并阐述了相关脏腑在津液代谢中发挥的作用。脾主升清，为胃行其津液，脾将胃中津液上输于肺，散于四傍；肺主行水，“通调水道”，以“下输膀胱”。《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱中的津液在肾阳的蒸腾气化作用下，其清者继而上升，复归于正常运化，浊者则排出体外。《素问·六微旨大论》记载：“升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣。”此即天地间阴阳二气升降变化，类比于人，即人身小宇宙之精气津液升降变化。张锡纯指出：“人身之有汗，如天地之有雨。天地阴阳和而后雨，人身亦阴阳和而后汗。[2]”何为“阴阳和”？吴鞠通言：“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也”“汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料”[3]。正所谓阴阳俱充盛，阳蒸阴布方可汗出。然人体津液出于玄府则为汗，津汗本同源，则人体内津液的正常运行、输布、发挥作用，亦即是阳加于阴，气行水化的结果。一言以盖之“阳加于阴”，任何一方或阳或阴或其道路出现异常则津液代谢失常。《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”决即疏通，水道即沟渠，此经文指出三焦即是水道，是津液运行的道路。人体津液代谢在肺、脾、肾、膀胱等脏腑的协同下共同完成，但是必须要以三焦为通路，三焦气化起到疏通水道、运行水液的效果。《灵枢·本脏》中记载：“肾合三焦膀胱。”膀胱的气化功能依赖于肾脏的原气人皆知之，而这里更指出“肾合三焦”，证明肾不但向膀胱输送原气，同时也向三焦输送原气。针对这一点，《难经·六十六难》说得更清楚：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”可见除了三气之外，肾气也输向三焦并布达于全身。这也给予三焦气化功能特别是津液代谢所需的能量。三焦的决渎之力，就来源于其中的肾阳之气。“原气”推动津液在“水道”中运行的作用即是阳加于阴的反映。此外，“经历于五脏六腑”说明三焦同五脏六腑密切相连，且五脏六腑通过三焦水道彼此相通，共同调节人体津液代谢。《灵枢·本输》云：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱。”“属”字有连属之意，该经文强调三焦和膀胱在水液代谢中密切相连。其不同者，膀胱为水府，居于人体下焦；三焦为孤府，内及脏腑，外达皮肤，遍布于人体的表里内外。二腑气化失司，水饮内停，既不能下输膀胱，又不能上输于口舌，则可见口渴与小便不利。

2 五苓散通过三焦调节人体津液代谢

2.1 五苓散证的成因、病机

《伤寒杂病论》中有关五苓散记载可见于《伤寒论》太阳病篇、阳明病篇、霍乱病篇及《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》，其中太阳病篇论述较为详细。太阳病即外来寒邪伤及卫阳，影响其正常功能的发挥，见恶寒、发热、头项强痛、脉浮等症。论其治法，《素问·阴阳应象大论》曰：“其在皮者，汗而发之”，即发汗解表。若误用汗下之法，更伤人体阳气，使表邪循经内传太阳膀胱腑，邪气阻滞，膀胱气化失司，水饮停聚而成太阳经腑同病证，症见“脉浮，小便不利，微热，消渴”，仲师以五苓散双解表里。据此，历代多数医家提及五苓散即认为是膀胱蓄水证的代表方剂，然而值得一提的是五苓散证并非下焦“膀胱蓄水”之一端。

《伤寒论》第156条：“本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”。由该条文可知五苓散可治疗心下水痞证。太阳表证误下后出现心下即胃脘部痞满，先与泻心汤痞不解，而见口渴燥烦、小便不利，此因误下，寒凉伤及中焦脾胃阳气，气化不行，津液不得转输而至水气痞，以五苓散治之。此痞必心下按之有振水音。甚者，可见第74条所述之“渴欲饮水，水入则吐”之水逆证。正如柯韵伯所述：“邪水凝结于内，水饮拒绝于外，既不能外输于玄府，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱，此水逆所由名也。[4]”此因中焦脾土失于转输、水饮停聚而成。

2.2 五苓散证的病位

五苓散实为调节人体津液代谢的方剂。前文大量篇幅论述人体正常津液代谢过程及津液代谢道路，意在明确三焦气化在水液代谢中发挥着不可替代的作用。唐大烈指出，五苓散“乃治三焦水道，而非太阳药也”[5]；伤寒大家李克绍总结五苓散的功效为“外通腠理，下达膀胱，通行三焦，化气行湿”[6]，认为五苓散当治在三焦。其中，五苓散治疗中焦水痞、水逆证及下焦蓄水证前已论之。针对上焦，吴昆认为五苓散除可治疗《伤寒杂病论》的相关病证外，还可治疗“水寒射肺而成咳者”[7]。柯韵伯阐释五苓散时提到：“若发汗后，脉仍浮，而微热犹在，表未尽除也。虽不烦而渴特甚，饮多即消。小便反不利，水气未散也……小便由于气化。肺气不化，金不生水，不能下输膀胱；心气不化，离中水虚，不能下交于坎。必上焦得通，津液得下。[4]”因此，五苓散作用于上焦散其水气，宣通津液，小便得利。吴谦云：“三焦失其蒸化，而不能通调水道，下输膀胱……水无去路于下，故水入则吐，小便必不利也。[8]”这也清楚地指出五苓散证是三焦不利。三焦水道气化失司，或水行迟滞或水液停聚，水不归正化，或停在上焦，或停在中焦，或停在下焦，使上焦不能如雾，中焦不能如沤，下焦不能如渎。水道被阻，升者不升，降者不降，水饮上犯，阻遏清阳，故见吐涎沫而头眩；水饮凌肺、肺气不利则短气而咳；水饮凌心可致胸憋心悸；水停中焦则表现胃中干、心下痞、饮入即吐等；在下焦则为脐下动悸、水肿、大小便异常等多种表现。然而临床应用五苓散时，又当注意与真武汤证相鉴别，前者是水停三焦，整体药性稍偏于温，凡是由于水液代谢失调所形成的各种症状，而又宜于温性药的均可考虑应用；后者是肾阳亏虚、水饮停聚、畏寒肢冷等寒象较为明显。

2.3 五苓散的组方配伍

五苓散组成：泽泻一两六铢，猪苓十八铢(去皮)，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两(去皮)，上五味捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。

《素问·至真要大论》：“淡味渗泄为阳”，水饮内蓄，需当渗泄，必以甘淡为主，猪苓、茯苓皆为甘淡之物。《神农本草经》记载茯苓“利小便”[9]，猪苓“利水道”[10]，泽泻“消水”“能行水上”[11]，故能通三焦水道。吴谦指出：“用白术之燥湿，健脾助土，为之堤防以制水也。用桂枝之辛温，宣通阳气，蒸化三焦以行水也。泽泻得二苓下降，利水之功倍……白术借桂上升，通阳之效捷，则气腾津化，渴自止也。[8]”柯韵伯言：“猪苓色黑入肾，泽泻味咸入肾，具水之体。茯苓味甘入脾，色白入肺，清水之源。桂枝色赤入心，通经发汗，为水之用。合而为散，散于胸中则水精四布，上滋心肺，外溢皮毛，通调水道，一汗而解矣。[4]”然人身之中脾主散精，肺主通调水道，三焦为水道，膀胱为水腑，5药合用脏腑通调，水液又岂能阻滞不通。方中辛温之桂枝，一是解除太阳邪气，二是助人体阳气、通阳化水，所以五苓散不仅可解表还可利水，不仅可用于小便不利亦可用于小便量多频数。临床使用时不应拘于其是否有表证，也不拘于是否有小便不利之症，因其重在宣通上、中、下三焦水道，通阳行水，表里通调。

2.4 五苓散服后将息法

《伤寒论》中记载：“日三服，多饮暖水，汗出愈。如法将息。”其所饮暖水，旨在鼓助胃气，可充汗源，既助发汗解表之功，又可增强行水之力，以助畅通水道，使阴阳充盛，阳蒸水行，表里畅达。另“汗出愈”提示阳气宣通，服用五苓散后也会出现小便通利，但原文并未指出小便利则愈，因此五苓散的主要目的不在通利小便，而在于宣通阳气，恢复三焦的气化功能。正和“通阳不在温而在利小便”之旨，即通利小便以达通阳之目的。

2.5 现代药理研究

韩宇萍等通过观察肾病综合征的大鼠指出，五苓散提取液具有降低尿蛋白、提高血清白蛋白、降脂以及减轻肾损害、消除水肿的作用[12]。马小娟等证明五苓散对肝脏有保护作用，对肝脾质量增加可以产生抑制作用，并提出其通过降低脂质过氧化物水平，提高超氧化物歧化酶活性，直接清除自由基，减少肿瘤坏死因子的产生以及调节机体免疫功能对肝损伤起到保护作用[13]。现代广泛应用于小便异常、肾炎、前列腺疾病、尿路感染、泌尿系结石、睾丸鞘膜积液等肾系疾病治疗或辨证加减，或联合西药，或联合现代碎石仪器等，均取得良好疗效。随着临床和试验研究进步，已总结其在多学科疾病中广泛应用，如治疗高血压、心力衰竭、高脂血症、黄疸、腹泻、水肿、眩晕等多种病症，均与水液代谢障碍有关[14-15]。

3 典型病案

3.1 湿疹

某男，64岁，1975年3月16日初诊：患者两上肢及颈部患湿疹已两年多，虽屡经治疗服中西药甚多疗效不显，时轻时重。本次发作已月余，症见两上肢及颈部密布粟粒样疹点，渗水甚多，点滴下流，轻度瘙痒，身微恶寒，汗出较多，口干饮水，大便正常，小便略黄，舌苔薄白，脉濡缓略浮。证属阳虚不能化气利水，湿邪郁于肌表，津液但能向上向外，外出皮毛，而通调水道功能迟滞。治宜温阳化气利水,药用五苓散方：茯苓15 g，桂枝9 g，泽泻9 g，白术 9 g，薏苡仁 24 g(代猪苓),3剂水煎服。

3月19日复诊：患者服1剂后患处渗水即明显减少，全身出汗亦基本停止,恶寒消失，口干减轻,此是阳化水降，原方再服3剂。1年后随访未复发(谷越涛医案[6])。

分析：本例主诉为两上肢及颈部湿疹，此为上焦水液代谢失常，当下渗而不下渗，外泛肌表使然。脉濡缓主有湿聚，舌苔薄白，汗出较多、身微恶寒乃阳虚之象，阳虚不能化气行水，不能“通调水道，下输膀胱”，水停湿聚，郁于肌表，或从皮毛自汗，或从患处渗出水液；水行不畅，气机阻滞，津液不能上输于口，失其濡润之功，而见口干饮水，气机不降，则患处渗水不止，故前虽迭用祛风利湿止痒之剂终未见效，以致缠绵不愈。方中桂枝辛散温通以温阳化气行水，白术甘苦温健脾以祛散水湿。《神农本草经》记载，薏苡仁“主风湿痹下气”[16]。方中用薏苡仁代替猪苓取其“下气”之用，下气行水除湿。此外还可健脾化湿，与茯苓、泽泻同用渗利水湿，使水湿从下窍而出，五药合用共奏温阳化气、健脾化湿、内通三焦、外达皮肤之功，湿疹自然而愈。

3.2 尿崩

王某，男，7岁，1975年7月12日初诊。患儿多饮多尿，在当地医院检查尿比重为1.007，诊断为尿崩症，治疗无效，遂来济南。经余诊视，神色脉象亦无异常，惟舌色淡有白滑苔，像刷了一层薄薄不匀的浆糊。因思此症可能为水饮内结，阻碍津液的输布，所以才渴欲饮水，饮不解渴。其多尿只是多饮所致，属于诱导性，能使不渴、少饮尿量自会减少。给予五苓散方：白术12 g，茯苓9 g，泽泻6 g，桂枝6 g，猪苓6 g，水煎服。上方共服2剂，7月14日其家长来述症状见轻，又与原方2剂痊愈(李克绍医案[6])。

分析：患儿神色脉象均无异常，惟舌色淡有白滑苔，此为脾虚水停证。脾不能为胃行其津液，津液停滞于内，不能上布而见口渴欲饮、饮不解渴；因水饮内结，水道不畅，多饮之水亦不能“上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，进而直接排出体外，症见多尿。方中白术用量最大，补气健脾，茯苓甘淡渗利为主又可健脾，苓术合用以复“脾气散精”之能；桂枝辛散温通，与猪苓、泽泻合用消除三焦内所停之水结，以畅三焦腠理毫毛。五苓散可通行三焦、化气行湿，所以用之有效。

综上，五苓散作用部位在三焦，其发病机制为气化失司，水饮内停，通过调整三焦气化功能，使水液代谢重归平衡，即所谓“水精四布，五经并行”。临床应用时不应局限是否伴有表证，也不必兼备口渴与小便不利，凡是三焦气化不利、水饮内蓄病证均可加减化裁，关键在于谨守病机，知常达变。