梁裕琪，袁立霞

(南方医科大学中医药学院，广州 510515)

痹症是由于机体先天禀赋不足、素体虚弱、气血阴阳不足[1]，受风、寒、湿、热之邪乘虚而入，或痰浊、瘀血内生，正邪交争，闭阻经络，导致营卫凝滞，气血运行阻滞，不能濡养筋脉关节，出现肌肉、关节、筋骨等酸痛、麻木、重着、伸屈不利甚或关节变形等主要临床表现的一类疾病[2]。张仲景提出的“历节”“风湿”“血痹”等均属痹症范畴，相当于现代医学中的强直性脊髓炎、增生性退行性骨关节炎、痛风性关节炎、类风湿关节炎等。

张仲景在《金匮要略》中论述痹症的时候，详述了肝肾不足、阴阳亏虚、营卫不和而因虚致痹，以及发病后无力祛邪外出，病程缠绵不愈，渐则正虚痰瘀[3]，相互阻于经隧，深入骨节筋脉，根深难除。因此，张仲景在治疗各类痹症上，即秉承了《内经》的治痹思想，又不限于此。他主取桂枝散寒解表、温通经脉、通阳行血之功效，擅用桂枝与不同药物组方配伍治疗痹症。在此，本文将尝试对张仲景运用桂枝治疗痹症的方剂进行梳理，依照配伍作用的不同简述如下。

1 桂枝君芍药调和营卫

营卫之气皆属营养人体的物质，营气注于血脉脏腑，营养四肢经脉；卫气行于四肢、皮肉，温润和营养肌腠，抵抗外邪侵袭。营属阴，卫属阳，二者如圆环一样没有端止，阴阳互通、阴生阳长，相互依赖、相互促进。营卫调和、循行有度则筋脉舒畅，气血充盈，通体条达，风寒湿邪便难以入内，痹症发病基础便难以形成[4]。若营卫二气受伤，失于调和，营气无以化血营养肢体；卫气不可温养分肉，充养皮肤，调节腠理，致使正气虚损，失去抵御痹邪的能力。

张仲景在营卫不利而致痹的思想上，提出了调和营卫、宣痹通阳的治痹疗法，擅用桂枝配伍芍药来调和营卫。桂枝辛温而散，走表调卫，温阳驱邪，使卫阳通畅而不伤营阴；芍药酸寒而敛，入里调营，敛阴和营，使营阴收敛而不滞卫阳。二药相配一辛一酸、一散一敛、一开一合，可内疏厥阴，调和营卫，解表安里，为调和营卫的经典配伍。“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。风湿外邪侵袭人体，流注于筋骨，搏结于关节，闭阻经络，导致气血运行不畅而发病。本方以桂枝配伍芍药，调营卫以和营卫之用，着眼于使营卫之气不与风寒湿邪合而为痹[5]。此方以桂枝为君，温通经脉，发散风寒之邪于肌表；以芍药为臣，和营养血，尤能养肝又能敛阴止痛；君臣配伍，调和营卫，扶正祛邪，养血散寒，通阳宣痹，散中有收，收中有散，使温散而不伤营阴，养阴而不碍卫阳。该方由麻黄加术汤、桂枝汤、甘草附子汤诸方化裁而成，除桂枝芍药外，方中的麻黄、防风、生姜辛散风寒，知母清热滋阴，白术健脾益气燥湿，附子温阳散寒止痛，甘草益脾补中、缓急止痛，诸药相互为用温化阳气、疏通经络、清热益阴、祛风散寒，通过阴阳营卫共调兼以散邪通经以通痹。

2 桂枝佐黄芪通阳益气

叶天士有言：“阳气贵乎通”，人体阳气充盈，可温养机体、防御外邪，若卫阳不足或运行失常，失去御外之力，会出现“因于寒”“因于湿”“因于风”等不同症状[6]。若气血生化乏源，素体气血不足，血脉空虚，腠理疏松，卫外不固，风寒湿邪便可直中血分，两个因素叠加导致血脉痹阻，血运不畅，骨节失养，不通则痛，出现肢体关节变形疼痛、肢体活动障碍等弊病症状。且气血关系密切，痹症日久多存在气血亏虚之象，故在治疗中应注重通过补气行血通痹。故张仲景在痹症的治疗用药中，常用桂枝配伍补气药以温通卫阳，补气行血，宣通痹络。

黄芪气味甘温，温之以气。《本草纲目》中引李杲曰：“黄芪既补三焦，实卫气，与桂同功，特比桂甘平，不辛热为异耳。但桂则通血脉，能破血而实卫气，芪则益气也。[7]”黄芪补气升阳、益卫固表，为补气药之最；桂枝辛散温通，调和营卫，外解肌表散风寒，内通经络开痹涩，二者配伍可温中通阳补气，使阳气振奋、营卫通调，营血得气而行，温通行痹。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”此方根据《灵枢·邪气脏腑病形》中的“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药”而成方，通过振奋阳气、温通经脉、调畅营卫而行血通痹。方中黄芪益气生血，桂枝散寒调营，互为药对，寓通于补，通中有补，益气通阳，和血通经。桂枝得黄芪益气而振奋卫阳，黄芪得桂枝祛邪而不伤正。再配以芍药养血和营，生姜疏散风寒，大枣养血益气，五药配合使营卫调和，气血阴阳诸虚可愈。

3 桂枝配附子温肾散寒

《症因脉治》云：“寒痹之因，营气不足，卫外之阳不固，皮毛空疏，腠理不充，或冲寒冒雨，露卧当风。[8]”当阳虚不固，腠理不密，寒湿之邪突破阳气的固护侵入机体，痹阻经络，凝滞不通，日久易发展成痹症，使得肢体关节疼痛，屈伸不利。且《圣济总录》有云：“肾脏虚乏，久感寒湿，因而成痹。[9]”外邪内侵，本易损伤人体之肾阳，导致筋脉骨节失于温养，寒气内盛致使疾病发展加重。对于寒湿偏胜的痹症，若寒邪外袭或素体阳虚，寒从内生，又受风湿外邪侵袭，张仲景多用温肾宣散寒法，用桂枝配伍辛温辛热散寒之药以温肾散寒、除痹止痛。

炮附子辛热，入脾、肾经，可温壮肾阳，散寒止痛；桂枝温经通脉，利关节。清代名医王子接曾在《绛雪园古方选注》中提到：“治风湿者，以风为天之阳邪，桂枝、甘草辛甘，可以化风；湿为地之阴邪，熟附可以温经去湿。[10]”寒痹日久难缠，多以中阳虚寒、风寒湿停滞为由，桂附相伍为用，既可驱散阴寒又可祛风除湿，肾阳振奋，经脉通调，阳气通达，则寒痹可愈。《伤寒论》中治疗风寒湿痹共有三方，而桂附合用的有桂枝附子汤和甘草附子汤：“伤寒，八九日，风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧……桂枝附子汤主之”。该方为桂枝汤去芍药之酸寒，重用桂枝祛风通阳，加炮附子助表阳而温化寒湿，再配以甘草、生姜、大枣调和营卫、巩固卫表，诸药合方治疗阳虚寒袭、风湿滞表之痹症。相比桂枝附子汤的风湿俱盛，表阳已虚，甘草附子汤还出现里阳虚：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧……甘草附子汤主之”。方用桂枝、附子壮阳温经，甘草缓急益气，白术祛湿行水，术、桂、草并用在祛风除湿之中又能扶助表里之阳气。

4 桂枝合葛根增津舒筋

《灵枢·本藏》中提到：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”若风寒外束，经脉经气不舒，津液运行受阻，易使经脉失于濡养，气血津液运行不畅，引起肌肉、筋骨、关节僵硬拘挛。若能使津液升达、气血流畅，便能缓解由筋脉拘急不利引起的痹痛。故张仲景便提出运用桂枝与解肌增津药相配伍，而解肌生津、舒筋除痹的治疗思路。

葛根辛甘，归脾胃经，可解肌生津升阳。其质轻、主升，为阳中之阴药，可通过鼓舞阳明津液上升布达、舒缓经脉拘急、贯通气血治疗痹病。桂枝解肌调营，桂、葛二药相须为用，一可增强解肌之力，透达营卫，发散在里之寒邪；二可增津舒筋，调达气血筋脉拘挛之处。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》提到：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”文中太阳病项强不舒证，与痹症临床表现中的多处关节强硬、麻木、疼痛相似，皆以风寒湿邪侵注经络关节，痹邪日久停滞，使得瘀血阻滞，气血津液不可运达周身，最终导致筋脉骨节失于荣养为主要发病基础。故张仲景文中的桂枝加葛根汤解肌发表，升津舒筋，亦可治疗痹症。本方由葛根、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣6味药组成。方中葛根味甘性凉，能“起阴气而生津液，滋筋脉而舒其牵引”，配以桂枝有通调精气、舒和筋脉、生津调营之功。再加以补血养阴之芍药，酸甘化阴之甘草，健脾补血之大枣以及辛温散寒之生姜，既能疏散风寒，驱外邪治痹症之标；又能生津养血、和筋脉治痹症之本。

5 桂枝臣当归温经活血

人体精血循行周身，内至五脏六腑，外达皮肉筋骨，血气不足，精血无以畅达全身，风寒湿气侵入血脉之中，随血脉乱窜于机体，阻碍津液气血的运行，使经脉瘀阻[11]。瘀阻日久，气机受阻，血运愈发不通，渐致脏腑怯弱，脉络空虚，血气愈发不足，继发为痛痹。明·李中梓曾指出：“治行痹者，散风为主，御寒利湿，仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。”故张仲景在治疗寒凝瘀阻的痹症时，常使用桂枝与补血药的配伍，以达温经养血、活血通络之效。

桂枝既可宣散风寒又可温中行血，入血以温经通痹。当归味甘辛、性温，归肝、心、脾经，既能补血又能行血。《本草求真》有云：“当归气味辛甘，既不虑其过散，复不虑其过缓，得其温中之润，阴中之阳，故能通心而血生，号为血中气药。[12]”肝藏血主筋，肢体的运动需依靠筋的正常收缩和弛张，而筋的正常收缩和弛张则依靠血之濡养，当肝血不足以致筋脉失养时，易使寒邪乘虚而入，痹阻筋骨间之经络，从而发生肢节疼痛麻木、屈伸不利等痹痛症状。中医理论认为“痛则不通，通则不痛”，对于营血不足、寒凝痹阻经脉引起的痹症，桂枝配伍补血温经的当归，既可温血散寒又能补血活血，还能通达经脉，使营血畅行，经脉通畅，痹痛便可减轻。当归四逆汤为张仲景治疗厥阴寒证的名方，有温经散寒、养血通脉之效。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”方中当归、芍药养血活血，桂枝、细辛温通血脉、温经散寒，通草通经脉以畅血行，甘草、大枣补益中气以生血。诸药配合直入厥阴养血柔肝，对于血虚寒凝、营卫不利、脉络闭阻导致的痹症，起养血活血、温经散寒、通脉除痹之功。

6 桂枝臣柴胡通调枢机

《医学入门》说：“周身掣痛麻者，谓之周痹，乃肝气不行也。[13]”气郁日久易波及血分，气血同病最终导致气血阻滞，枢机逆乱，肢节疼痛。少阳为枢，主阳气出入。且少阳主骨，联络筋骨关节，若少阳受损则发生多部位骨节疼痛，故治疗痹症时，张仲景认为需重视调理少阳枢机之顺畅，而在用药方面则擅用桂枝配伍柴胡通调枢机。

柴胡少阳经之主药，味辛性平，可升发疏散、调畅气机，继而疏通经络气血，和调通痹。正如《本草从新》中说，柴胡“味薄气升为阳。主阳气下陷，能引清气上升；宣畅气血，散结调经”[14]。配以解肌发表调营卫之桂枝，既可入少阳解气半表半里之邪，调畅枢机，又可入太阳祛在表之邪且调和营卫。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》有云：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”条文中的支节烦疼是言疼痛剧烈，以致患者疼痛难忍，可见伤寒六七日，邪气已由少阳“气分”进入少阳“血分”，需疏达气分与通调血分并用。本方由张仲景两大名方小柴胡汤和桂枝汤加减合方而来，气血同调能理气机、通血痹。方中柴胡清泻胆经之热，疏肝解郁，调理气机；桂枝通血脉，调和营卫阴阳，两药相用一可调和营卫气血阴阳，二可疏肝清胆、调畅气机，配以黄芩清泄少阳邪热，解柴胡升阳劫阴之弊，半夏、生姜降逆和中，人参、大枣扶正固本，诸药合用外和营卫，内调气机，以治营卫气血经脉不通之痹症。

综上所述，在辨治痹症时，张仲景广泛运用桂枝治疗“发汗解肌，温通经脉，助阳化气”的功效，其组方严谨、运用灵活，通过与不同药物的相互配伍，从本入手，驱散外邪，以达到驱邪而不伤本、扶本而不留邪的效果。其擅用的桂枝-芍药调和营卫，桂枝-黄芪通阳益气，桂枝-附子温肾散寒，桂枝-葛根增津舒筋，桂枝-当归温经活血，桂枝-柴胡通调枢机的药物配伍，为历代医家所重视，同时也给现代中医运用桂枝治疗痹症提供了宝贵的理论和实践基础。因此医者在临床不能拘泥于此，应遵循中医辨证论治的思想，注意细审痹症病因之偏重，综合考虑患者的体质差异及其临床症状灵活加减，以发挥中医药治疗痹症的最大优势。